原创廖涌医学界内分泌频道
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一例从高尿酸血症到痛风再到肠穿孔的患者引发的思考
在临床工作中，我们遇到了很多高尿酸血症与痛风的患者。但是，下面这一例患者却是让人感觉既可怜，又“可恨”。
病例分享
患者男性，65岁。
因“发现血尿酸升高15年，反复全身多关节疼痛10余年，加重半月”来我院就诊入院。患者15年前单位体检时发现血尿酸升高未予重视，此后多次体检均发现血尿酸波动在-umol/L，医生多次叮嘱饮食调整及药物治疗，因无关节疼痛症状等症状，患者均拒绝治疗。
10余年前饮酒后出现双足第一趾跖关节红肿、疼痛，伴皮温升高，诊断为“痛风、痛风性关节炎”。多次服用“草药”后症状缓解。7年前于我院就诊明确诊断为“痛风性肾病、慢性肾功能衰竭”，经抢救成功出院后仍未重视及复查治疗。
半月前，患者无明显诱因出现全身多处关节疼痛，以双手指间关节疼痛明显，右侧食指第二指间关节、左足第五足趾关节溃烂，部分关节软骨及骨面暴露，可见大量豆腐渣样脓性分泌物渗出，压之疼痛明显，伴皮温升高。患者因疼痛难耐于入院前一天自杀，颈部可见明显刀刺伤。
入院2天后患者因腹胀行腹部CT提示：消化道穿孔。遂予以转外科继续治疗。
既往有高血压病史20余年。无特殊家族史。
查体：体温37.2℃，血压/70mmHg，心肺腹未见明显异常，右侧颈部可见一刀刺创面，全身多处关节可见大量痛风石形成，右侧食指第二指间关节、左足第五足趾关节溃烂，部分关节软骨及骨面暴露，可见大量豆腐渣样脓性分泌物渗出，压之疼痛明显，伴皮温升高。双下肢无明显凹陷性水肿。
辅助检查：钾5.5mmol/L，血肌酐umol/L，血尿酸umol/L，中性粒细胞比率84.2%，C反应蛋白33.6mg/L，降钙素原0.ng/ml。
看到这一例患者的情况，我们忍不住要去思考这样一些问题
■1.无症状的高尿酸血症就可以不进行降尿酸治疗么？
答：当然不行。中国高尿酸血症的总体患病率为13.3％，痛风为1.1％[1]。已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，无高尿酸血症无痛风。在高尿酸血症患者当中，绝大多数并无症状，约10%-15%会进展为痛风。且痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。当血尿酸≥umol/L，发生痛风的危险明显升高；血尿酸≥umol/L时，痛风累计发病率迅速上升[2]。
因此，在《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》（以下简称《指南》）中也提出了无症状高尿酸血症时期的干预及目标：对于高尿酸无合并症者，血尿酸＞umol/L时应予以干预，目标为umol/L[3]；而该患者有高血压病史，属高尿酸有合并症者，则应将控制目标定为小于umol/L。
■2.痛风只有发作时才治疗它么？缓解期就不管它么？
答：当然不是。《指南》中明确提出：对于已经有痛风发作史的患者，均应该进行降尿酸药物治疗，初始治疗目标是将血清尿酸值降到μmol/L以下，已有痛风石或痛风频繁发作、或伴有慢性疾病如高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病的患者最终治疗目标是将血清尿酸降到μmol/L以下，可以有效溶解已生成的痛风石，减少痛风的复发。
血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量，是预防痛风发作及其相关合并症的关键。为此，大部分患者可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物。部分患者若低剂量药物能够长期维持尿酸达标且没有痛风石，可尝试停用降尿酸药物，但仍需要定期检测血尿酸水平，维持血尿酸水平在目标范围。
■3.痛风来了，不听从医嘱治疗，随便吃点止痛药和所谓的“草药”都可行么？
答：当然是不行的。自己买激素、秋水仙碱等口服止痛，甚至去地摊买所谓的“草药”，既对病情没有任何好处，还严重伤害患者的胃肠道，最终造成如上例患者出现的急性消化道肠穿孔。治疗痛风，进行规范化的诊疗是重中之重，《指南》当中明确了痛风的规范用药原则，即：
1）选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型；
2）在痛风发作缓解2-4周，起始降尿酸药物治疗；
3）药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物；
4）联合用药原则：单药足量、足疗程治疗，血尿酸仍未达标的患者，可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物；不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。
感悟
如果上例患者能在15年前首次发现血尿酸异常时就认真对待，或是10年已明确诊断为痛风性关节炎时能坚持遵医嘱服药、按时随访。到了今天，患者不会因疾病所致疼痛产生轻生的念头，也不会因治疗不及时导致终末期肾病，更不会因胡乱用药致急性消化道穿孔而影响生命。
不要小瞧高尿酸血症或者早期痛风！不重视它，它总有一天会让你追悔莫及！
参考文献：
[1]LiuR,HanC,WuD,etal.BiomedResInt,,:.DOI:10.//
[2]EdwardRoddy,etal.RoddyandDohertyArthritisResearchTherapy,12:.
[3]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨廖涌
原标题：《早期血尿酸升高不重视，最后痛到轻生！
主任查房》
