最近在风湿免疫轮转，遇到了一个“悲催”的病人……
何某（化名），男，55岁，因“反复多关节发作性肿痛20年，皮肤破溃10天”入院，长期吸烟、饮酒，既往体健，余无特殊。当时一听，心想一个正常人，为什么会出现溃烂呢？一时好奇，凑上前去看了一下这个病人。
患者手腕关节、指关节，双手肘关节，双侧膝关节、踝关节、足趾关节肿胀，皮温高；双膝、手背、手指、足背、耳廓、坐骨结节处可见明显痛风石形成，左侧坐骨结节处痛风石破溃，可见白色“豆腐渣”样物质流出……
说起痛风，就不得不提一个名字：尿酸。尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解产物，嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生，20%从食物摄取。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出，正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平。当血清尿酸水平mmol/L时为高尿酸血症，当血尿酸超过其在血液或组织液中的饱和度（37℃时饱和度约为.5ummol/L）可在关节局部（皮温较低的地方）以钠盐的形式析出，形成尿酸盐晶体并沉积，诱发的急性炎症则称为痛风[1,2]。
(1)遗传：大多数发病原因不明，有一定遗传倾向，仅1%左右与先天性酶缺陷引起，与尿酸代谢异常基因异常有关，如：家族性幼年高尿酸性肾病、次*嘌呤‐鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HPRT）缺陷、磷酸核糖焦磷酸合成酶（PRPP）活性增高、I型糖原累积症、遗传性果糖不耐受症等；
(2)尿酸产生过多：高嘌呤饮食、酒精摄入过多、高糖饮食等；
(3)继发于某些疾病：如血液系统肿瘤、肾脏疾病致尿酸排泄减少；
(4)某些药物诱发：噻嗪类利尿剂、吡嗪酰胺等抗结核药、复方利血平、抗帕金森病药物等。
(1)无症状性高尿酸血症：无论男女，当非同日两次尿酸水平超过ummol/L，称为高尿酸血症，随着我国经济社会的发展，高尿酸血症和痛风患病率显著上升，我国高尿酸血症的患病率约为13.3%，但不是所有的高尿酸患者都会发生痛风，仅有5%-12%的高尿酸血症患者出现痛风性关节炎发作[3]，血清尿酸水平越高，持续时间越长，发生痛风、尿路结石、痛风石的机会越多。
(2)急性痛风性关节炎：起病急骤，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈，好发于下肢单关节，多数首发于跖趾关节（特别是第一跖趾关节）。
(3)急性痛风发作间隙期：指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段。
(4)慢性痛风石及慢性痛风性关节炎：绝大多数患者因未能长期坚持控制高尿酸血症，痛风发作变得更频繁，更多关节受累，对药物治疗的反应变差，发作时间可能持续更长，逐渐发展为慢性、双侧受累、多发性关节炎，最终出现关节畸形，在关节附近肌腱腱鞘及皮肤结缔组织中形成痛风石，并形成高尿酸血症的并发症，约1/3的慢性痛风患者有肾损害，发生慢性痛风性肾病、急性肾衰竭、尿路结石等。痛风石好发于耳廓、前臂伸面、第一跖趾关节等，引起关节侵蚀、缺损及周围纤维化，出现关节僵硬、畸形、活动受限，并可破溃形成瘘管，可有白色豆渣样物质排出。
（一）非药物治疗：
①避免发作诱因并保持生活规律：避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等
②避免使用升高尿酸药物：与相应专科医生沟通，选用最佳治疗方案，必要时予以降尿酸治疗。
③定期检测血尿酸水平。
④监控血压、血糖、血脂等危险因素，戒烟、戒酒；低嘌呤饮食，避免摄入高嘌呤动物性食品（如动物内脏、甲壳类、浓肉汤和肉汁等），限制或减少红肉摄入；据中国居民膳食指南[4]推荐原则包括食物多样，吃动平衡，多吃蔬果、奶类、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少盐少油控糖，足量饮水，限酒，杜绝浪费等
⑤增加饮水（每日维持在2L以上），避免含糖饮料，
⑥肥胖患者需减少热量摄取，减重、减腹围；（肥胖患者痛风发病危险增加1.9倍[5]，体重减轻可以减少60%的发病风险[6]）
⑦运动指导，痛风受累关节的功能康复训练。
（二）药物治疗：
（I）痛风急性期：治疗目标是迅速控制急性关节症状，嘱患者卧床休息，抬高患肢及局部冷敷，并予以非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱、糖皮质激素等抗炎镇痛药，控制炎症，但需注意各类药物的相应不良反应。
（II）慢性期及间隙期治疗：对于每年痛风急性发作两次以上者，有痛风石或尿酸盐沉积证据者，有肾功能或肾损害者均为应用降尿酸药物的指征，用药后使尿酸低于ummol/L常可以预防痛风急性发作，消解痛风石形成需降低尿酸至小于umol/L，减轻肾脏损害[7,8]。
降尿酸药物主要分为抑制尿酸生成（如：①②）和促进尿酸排泄（如：③④⑤⑥⑦）的药物：
①别嘌呤醇，是*嘌呤氧化酶抑制剂，适用于尿酸生成过多型患者，但此药需警惕别嘌醇超敏反应的发生（剥脱性皮疹，风险极大），（与HLA-B*阳性存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型频率为10%-20%，因此推荐有条件的地区在首次服用别嘌醇前最好监测HLA-B*基因）[9,10]。
②非布司他，是特异性*嘌呤氧化酶抑制剂，有较好的降尿酸效果，尤其适用于慢性肾功能不全的患者，但需警惕其心脏风险。
③苯溴马隆，通过抑制近端肾小管尿酸盐转运蛋白1（URAT-1）抑制肾小管对尿酸的重吸收，以促进尿酸排泄，特别适用于尿酸排泄减少的高尿酸血症和痛风患者，对于有肾结石高风险的患者不推荐使用，服用此药时应大量饮水（每天饮水2L以上）及碱化尿液。
④氯沙坦：可以阻断血尿酸重吸收的阴离子交换途径，从而减少尿酸在近曲小管的重吸收、促进尿酸排泄，因此对合并高血压的患者若无禁忌推荐此药。
⑤非诺贝特：可以促进尿酸排泄而降低尿酸水平，可用于伴有高尿酸血症的高尿酸血症患者。
⑥碱化尿液的药物：如碳酸氢钠、枸橼酸氢钾钠等药物能碱化尿液pH至6.2-6.9，提高尿酸溶解度，进而减少尿酸盐结晶形成及利于尿酸排泄。
⑦尿酸氧化酶类药物：人体内因缺乏尿酸氧化酶因而不能将体内产生的尿酸分解为极易溶于水的尿囊素而随尿液排出体外。年欧洲抗风湿联盟已经推荐特异性尿酸氧化酶：拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase）用于难治性痛风，促进尿酸排泄[11,12]，但这两种药物尚未在我国上市。
（III）痛风石的治疗：
①药物治疗：当尿酸持续低于ummol/L时痛风石可逐渐被溶解，同时预防关节和肾脏的损害[7,8]。
②手术治疗：痛风石手术治疗时解除痛风石对关节、组织和神经的压迫或去除破溃后长期不能愈合的痛风石，也适用于痛风石过大，影响外观、积极要求手术者。患者术后需长期改变生活方式：接受低嘌呤饮食、戒烟戒酒、多饮水、适当运动等。
在开始进行药物降尿酸治疗的初期，会导致尿酸水平的波动，极易诱发急性痛风关节炎的发作（这是很多慢性痛风患者降尿酸药物不能坚持服药的原因），所以在初始降尿酸治疗时应合并使用预防痛风发作的药物，推荐服用小剂量秋水仙碱、NSAIDs或泼尼松等。
1.改善生活方式：控制体重，规律运动，限制酒精及高嘌呤饮食，鼓励高果糖饮食的摄入，鼓励奶制品和新鲜蔬菜的摄入及适量多饮水。
2.建议所有高尿酸患者于痛风患者知晓并终身
