得了白癜风能治得好吗 http://m.39.net/baidianfeng/a_6905531.html痛风的治疗策略
MichaelH.Pillingera,b,*,BrianF.Mandel
摘要：痛风是代谢性高尿酸血症导致单钠尿酸盐结晶形成的一种疾病，它是通过激活先天性免疫系统引起急性和慢性炎症反应。我们对痛风发病机理的最新研究进展强调了肾脏在尿酸盐代谢中的作用，尿酸酶的进化缺失是高尿酸血症的必要前提，以及IL-1?在痛风性炎症发病机制中的重要作用。这些以及其他一些进步，形成了我们目前痛风管理的策略。在这里，我们回顾了最新的循证痛风管理方法，包括治疗急性发作，通过长期调节血尿酸来解决痛风以及在降低尿酸盐期间预防痛风发作。
关键词：痛风，治疗，秋水仙碱，别嘌醇，培戈洛酶
介绍
虽然患者和许多临床医生认为痛风是关节炎症的一系列急性发作，但这种耀斑仅仅是关节、肌腱和法氏囊及其周围尿酸钠沉积的疾病过程的症状。因此，痛风的成功治疗依赖于维持降尿酸治疗(ULT)来纠正高尿酸血症，高尿酸血症是尿酸盐沉积的直接原因。治疗策略已适当地集中在预防痛风发作上，但人们日益认识到，高尿酸血症还会带来重大的代谢疾病、心血管疾病、和肾脏疾病。在这篇手稿中，我们集中讨论尿酸盐沉积和急性痛风发作的治疗。
急性炎症发作的治疗
急性痛风发作的特点是剧烈疼痛的快速发作(小时)，通常在晚上。在病程早期，急性发作通常是单关节的，尤其是男性，局限于足部和大脚趾。随着疾病的发展，尿酸盐沉积增加，任何关节都可能反复发作。多关节炎症似乎更多发生在围手术期，长期未治疗的疾病，以及血清尿酸水平的剧烈变化。急性痛风炎的生物学机制仍在研究中。最近的研究强调了组织巨噬细胞对晶体反应激活的重要性，特别是巨噬细胞NLRP3炎症小体产生活性IL-1b的重要性。其次，IL-1b会触发其他炎性细胞因子的产生，如TNF-α。随后，中性粒细胞的激活和募集进入关节加速了炎症过程。这种对急性炎症生物学的理解有助于指导当前的治疗和未来治疗的发展。急性炎症的治疗需要使用一种或多种有效的抗炎药。有四类可供选择：非甾体抗炎药、秋水仙碱、皮质类固醇和抗IL-1b生物制品，这些都不是美国食品和药物管理局(FDA)批准的。所有这些都是有效的，选择应该以将个体风险降至最低为目标。尽管有一种或几种抗炎药物的相对禁忌症，许多痛风患者还是必须使用具有潜在危害性且需要监测的药物进行治疗。
非甾体类抗炎药（NSAIDs）（一）
非甾体类抗炎药可有效治疗痛风急性炎症的发作。非甾体类抗炎药之间的选择没有优劣，其选择应基于患者事先的反应、对特定副作用的担忧(例如，中枢神经系统对吲哚美辛不耐受)，以及环氧合酶(COX)-2选择性药物塞来昔布(Celecoxib)止血问题的风险较低(例如，在服用抗凝剂或血小板减少的患者中)。由于前列腺素的抑制作用，非甾体抗炎药均可减少肾血流量，促进盐和水潴留，并加剧高血压和急性心力衰竭的风险。无论选择非甾体抗炎药，痛风发作治疗通常需要更高的剂量(例如，bid萘普生或bid塞来昔布)。完全控制发作所需的治疗间隔应尽可能短(通常为3-5天)；在合并疾病的患者中，可以考虑采用逐渐减少的策略，但如果太快停止，可能会再次出现急性炎症。非甾体抗炎药的潜在优势之一是其固有的镇痛作用，即使在炎症得到完全抑制之前，它也可以减轻疼痛。糖皮质激素（二）糖皮质激素是一种有效的抗炎药物，其对痛风发作的疗效是公认的。研究表明，糖皮质激素和非甾体抗炎药在治疗急性痛风发作方面的疗效大致相当。美国风湿病学会(ACR)年指南推荐泼尼松0.5毫克/公斤或等量作为初始剂量。强的松可以持续在这个水平，直到完全解决问题；或者，可以采用预定义的逐渐减少的策略。至于非甾体抗炎药，目标是在最短的适当时间内使用糖皮质激素，但不能太短；太快的缩减可能会导致红斑复发。糖皮质激素的*性是众所周知的，虽然长期反复治疗的风险较高，但即使是短疗程也可能产生不良影响。秋水仙碱（三）秋水仙碱破坏微管的结构，与白细胞激活、空泡运动和细胞迁移有关。在体外，秋水仙碱还可以减少NLRP3炎症体的激活和IL-1b的产生；这些效应是否在临床上达到的浓度仍然是一个有争议的问题。目前，秋水仙碱治疗急性炎症的推荐剂量是1.2毫克，一小时后再服用0.6毫克。然而，在一项做得很好的研究中，大多数接受该剂量治疗的患者，尽管获得了一些益处，但仍需要额外的止痛抢救药物。在慢性肾脏疾病(CKD)患者中，秋水仙碱必须谨慎使用和/或调整剂量。同时使用秋水仙素通过CYP3A4途径降解的药物的患者也应考虑剂量调整。这些药物包括几种他汀类药物(特别是阿托伐他汀)、克拉霉素(但不包括阿奇霉素)、几种抗真菌和抗逆转录病*药物、地尔硫卓和维拉帕米等。这些药代动力学相互作用在慢性给药和慢性肾脏病的情况下可能具有更大的临床意义；克拉霉素的严重不良反应已有报道。在使用任何药剂开始炎症治疗后，秋水仙碱可以以较低的每日剂量(0.6毫克，每天一次或两次)，以防止复发。抗IL-1β策略（四）抗IL-1β的生物疗法包括靶向抗体(Canakinumab)、修饰受体(Rilonacept)和重组受体拮抗剂(Anakinra]。这些药物已经在2期(Anakinra)和3期(canakinumab，rilonacept)研究中被证明与传统疗法治疗急性和慢性痛风一样好或更好。在最近的一项随机、双盲、安慰剂对照的活性比较试验中，88名患者随机接受阿纳金拉(每天毫克，持续5天)或常规治疗(秋水仙碱、萘普生或泼尼松，根据医生的选择)，阿纳金拉再一次不逊于普通治疗。ILB导向治疗有几个吸引人的特点，包括良好的耐受性，没有可能的胃肠道(GI)、肾脏或代谢不良反应；因此，像Anakinra这样的药物可能特别适用于患有多种并存疾病的患者。虽然生物制剂的成本很高，但急性治疗是短暂的，因此成本可能不像最初看起来的那样令人望而却步，特别是如果住院时间因此而缩短的话。在长期使用这些药物时，对感染的担忧尚未得到短期使用的证实。Canakinumab在欧洲被批准用于急性痛风，但由于担心该药的半衰期较长(26天)而被FDA拒绝。相比之下，Anakinra的半衰期很短(6小时)，每天给药3-5天来消除炎症。尽管Anakinra的制造商尚未寻求FDA对痛风适应症的批准，但该制剂是有效的，经常被许多风湿科医生使用，特别是在患有并存疾病的住院患者中。
