膝骨性关节炎(KneeOsteoArthritis，KOA)又称膝增生性关节炎、膝退行性关节炎或骨关节病，中医称为膝痹，是中老年人常见的关节病变，女性多于男性，身体肥胖者发病率更高。临床以关节疼痛、僵硬和活动受限、伴或不伴关节肿胀为主要表现。本病病理机制尚无统一认识，一般认为在各种因素作用下，关节软骨的退行性改变是其发病的根本原因。目前中西医对本病的保守治疗方法较多，各有优势，现代医学主要有给予非甾体类消炎药、口服氨基葡萄糖或关节腔内注射透明酸钠保护软骨等治疗手段。无菌性炎症诱发的疼痛是KOA主要的临床症状，针灸临床有时为尽快缓解疼痛，常需配合短期使用非甾体类药抗炎止痛，因存在副作用，非甾体类药使用受到了限制。笔者在针刺基础上配合使用复方青藤碱注射液进行抗炎治疗，并与非甾体类消炎药作随机对照观察，现报告如下。01临床资料?1.1一般资料
膝骨关节炎患者86例均为珠医院针灸康复科年1月至年12月期间门诊或住院病人。将86例患者采用随机数字表法随机分为针刺穴位注射组和针刺西药组，每组43例。针刺穴位注射组中男12例，女31例；年龄最小45岁，最大70岁；病程最短1.5年，最长13年；体重最轻47.5kg，最重80kg。针刺西药组中男14例，女29例；年龄最小42岁，最大68岁；病程最短1年，最长13年。两组患者在性别、年龄、病程、体重等方面经统计学处理，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，见表1，具有可比性。最后实际完成观察80例，6例脱落，其中针刺穴位注射组3例(因自行服药、家事、原因不明中断治疗各1例)，针刺西药组3例(因家事、患病、原因不明中断治疗各1例)。
1.2诊断标准
参照年美国风湿病协会推荐的膝关节骨关节炎诊断标准。①在就诊前1个月内膝关节疼痛≥14天；②关节活动时有摩擦响声；③膝关节晨僵时间≤30min；④年龄≥40岁；⑤膝关节广泛压痛，伴有绞锁或肿胀；⑥X线片(站立或负重位)示膝关节关节间隙变窄，骨端边缘有骨赘形成。符合①②③④⑤或①⑥者可诊断为膝关节骨关节炎。
1.3纳入标准
①符合以上诊断标准；②疼痛视觉模拟量表(VAS)小于或等于7分；③Kellgren－Lawrencegrade
Ⅰ～Ⅲ级的影像学证据；④治疗前3个月曾有规范服用氨基葡萄糖胶囊4～6周及注射玻璃酸钠注射液3～5次，疼痛缓解不明显者；⑤自愿接受随机分组并接受2周治疗及完成治疗后、治疗后2周、治疗后1月、治疗后3月疗效评估；⑥无严重心、肝、肾及血液系统等重要脏器疾病者，签署知情同意书。
1.4排除标准
①疼痛视觉模拟量表(VAS)大于7分；②Kellgren－LawrencegradeⅣ级；③近3个月内曾接受糖皮质激素、非甾体抗炎药、氨基葡萄糖胶囊及玻璃酸钠等药物治疗而影响疗效观察者；④近3个月内曾接受针灸、针刀、推拿、理疗等局部治疗而影响疗效观察者；⑤伴有胃肠、心、肝、肾、血液系统疾病，哮喘，精神病，全身感染或传染性疾病者，血糖控制不良的糖尿病者，其他影响膝关节疼痛疾病，如髋关节病变、腰椎间盘突出症等；⑥有炎性关节炎、痛风、肿瘤、结核、急性创伤或骨折；⑦对本研究用药过敏者；⑧关节镜或关节置换手术后。
1.5脱落标准
①未依从试验方案规定治疗；②发生严重不良事件或出现并发症；③自行退出。
02治疗方法?2.1针刺穴位注射组
2.1.1电针取穴为血海、梁丘、犊鼻、内膝眼、阳陵泉、阴陵泉、阿是穴，阿是穴每次取膝周压痛最敏感的1～2个。根据患者患者取仰卧位，伸髋，腘窝处垫小枕头，使膝舒适自然屈曲。常规消*穴位皮肤，用汉医牌0.25mm×40mm毫针针刺，得气后施以提插或捻转行针手法给予平补平泻，然后接G－1型电针仪15min，强度以患者能接受为度，电针每日1次，6次为一疗程，疗程间休息1天，共治疗2个疗程。
2.1.2穴位注射复方青藤碱注射液为盐酸青藤碱注射液(商品名:正清风痛宁注射液，湖南正清制药集团股份有限公司，规格:2ml:50mg，包装:2ml×5支)50mg、2%利多卡因注射液2ml的混合液共4ml。穴位注射使用为规格0.5cm×38mm针头的5ml注射器。患者仰卧位，屈膝约70°，针头刺入犊鼻穴稍作手法，诱发有针感后针头向关节腔继续深入至有落空感，回抽无血后将2ml复方青藤碱注射液注入，犊鼻穴与内膝眼穴隔日交替使用；将剩余2ml复方青藤碱注射液用于膝周阿是穴1～2个，按穴位注射常规操作。注射后覆盖无菌输液贴6～8h。如膝周无明显阿是穴，4ml注射液只在犊鼻穴或内膝眼穴注射。穴位注射在电针结束后进行，前5天每日1次，后5天隔日1次，共8次。
2.2针刺西药组
电针方法同针刺穴注组。同时在电针基础上使用双氯芬酸钠缓释片口服，规格为75mg×10粒/盒。每次1粒(75mg)，每日1次，餐后服用。7天为一疗程，共服用2个疗程。
03疗效观察?3.1观察指标
疗效观察指标包括:①WOMAC骨关节炎指数评分；②总有效率。
骨关节炎指数评估量表(WOMAC)是目前骨科使用较多的膝关节骨性关节炎自评量表，对包括疼痛、晨僵、进行日常活动的难度三方面进行评估。WOM-AC总积分最低为0分，最高为96分，总积分越高表示病情越严重，其中疼痛分值最小0分，最大20分；僵硬分值最小0分，最大8分；进行日常活动的难度分值最小0分，最大68分。所有患者均在治疗前、治疗2周后、治疗后2周、治疗后1月、治疗后3月随访时分别填写骨关节炎指数评估量表对膝关节功能进行自我评估。
根据WOMAC积分，参照尼莫地平法，疗效指数=［(治疗前症状积分－治疗后症状积分)÷治疗前症状积分］×%。疗效指数≥80%为临床痊愈；疗效指数≥50%，且＜80%为显效；疗效指数≥25%，且＜50%为有效；疗效指数＜25%为无效。
3.2统计学处理
采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理。计量资料用均数±标准差(x±s)表示，用t检验；计数资料用χ2检验；两组患者治疗前后WOMAC量表各项评分结果比较用方差分析；率的比较用U检验。
3.3安全性评价标准
在2周疗程结束后，评估不良反应，评估者做好记录。1级:安全，无任何不良反应；2级:比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗；3级:有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续治疗；4级:因不良反应中止试验。
3.4治疗结果
3.4.1两组患者治疗前后WOMAC量表各项评分比较两组患者治疗前WOMAC量表各项评分比较差异无统计学意义(均P＞0.05)。两组治疗2周后、治疗后2周、治疗后1个月、治疗后3个月，WOMAC量表各项评分较治疗前明显降低(P＜0.05，P＜0.01)，分值呈V型分布，谷底处分值最低，也是疗效最好的时间节点，此时间节点针刺西药组为治疗2周后，针刺穴位注射组为治疗后1个月，此后分值有所回升，但与治疗前比较仍有明显降低。两组间同一时间点比较:治疗2周后即治疗结束时，针刺西药组患者WOMAC量表的各项评分、总有效率优于针刺穴位注射(均P＜0.05)；治疗后2周，针刺西药组患者WOMAC量表的各项评分、总有效率与针刺穴位注射组比较差异无统计学意义(均P＞0.05)；治疗后1个月、治疗后3个月，针刺穴位注射组的WOMAC量表各项评分及总有效率均明显优于针刺西药组(P＜0.05，P＜0.01)。见表2、表3、表4。
3.4.2两组患者治疗疗效比较见表5，两组患者治疗2周后针刺穴位注射组总有效率为80%，针刺西药组总有效率为92.5%，说明两组治疗方法均有效，两组间疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明疗程结束即时效果针刺穴位注射组不如针刺西药组明显；两组患者治疗后2周随访针刺穴位注射组总有效率开始上升至82.5%，针刺西药组总有效率开始下降至85%，两组组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明治疗后2周两组治疗方法的效果已相当；两组患者治疗后1个月随访针刺穴位注射组总有效率继续上升至92.5%，针刺西药组总有效率继续下降至70%，两组间疗效比较差异有统计学意义(P＜0.01)，说明治疗后1个月针刺穴位注射组疗效已明显优于针刺西药组；治疗后3个月随访针刺穴注组总有效率开始明显回落至82.5%，但仍明显优于同期针刺西药组的67.5%，两组间疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05)，说明远期效果针刺穴位注射组优于针刺西药组。
3.4.3不良反应由表6提示，针刺穴位注射组在2周治疗期间患者发生1例胃肠道不适，症状轻微，无需处理；第一、二次注射时出现注射局部及头部皮肤一过性皮肤瘙痒的4人次，症状轻微，多在休息5～10min后自行消退，无需处理，之后注射不再发生，此为该药典型的组胺释放现象。由于笔者针刺或注射时皮肤消*严格，注射后针口敷无菌输液贴保护，3人次出现针刺或注射局部轻微发红和疼痛，局部无包块或脓点，经冰敷后均可消失，考虑为注射针头刺激或刺伤小血管所致，非感染原因；由于所有治疗均在卧位进行，操作熟练，故无人出现晕针现象；综合评价针刺穴位注射组安全级别为3级。针刺西药组在2周治疗期间6人次出现轻微胃肠道不适，经对症处理后没有影响治疗；2人次出现一过性轻微皮肤瘙痒，无皮疹及其他不适，未经处理可自行消退，后续治疗未再出现；综合评价针刺西药组安全级别为3级。两组患者治疗后安全性评价结果显示均有轻、中度不良反应发生，安全性评价针刺穴位注射组与针刺西药组相当，组间差异无统计学意义(P＞0.05)。
04讨论?近年的药理研究表明，青藤碱作用近似非甾体抗炎止痛药，对胃、肾副作用小，这与青藤碱对COX－1酶活性无抑制作用而对COX－2酶活性具有一定的选择性抑制作用的特性有关。研究表明，青藤碱具有治疗OA的作用，其作用机制与抑制炎症性细胞因子IL－1β、IL－6的水平及减缓软骨降解、保护软骨有关。以往青藤碱多在风湿科使用，近年因其良好的抗炎及保护软骨作用，且无糖皮质激素和非甾体类消炎药的副作用，在膝骨性关节炎的使用受到了重视，临床研究发现青藤碱经离子导入加口服能够明显改善患者疼痛，关节僵硬及关节生理功能状况。通过穴位注射方法，将具有抗炎作用的青藤碱不但注射到关节腔内，还将关节外有炎症反应的局部病灶阿是穴一同注射治疗，消除关节内外炎症，内外兼治，虽然治疗结束即时效果不如双氯芬酸钠，但两周后疗效就没有差异了，之后的3个月内的远期效果都优于双氯芬酸钠，亦收到较好的效果。
除辅料外，复方青藤碱注射液有效成分单一，无非药用成分，盐酸青藤碱其化学结构及药理*理十分明确，分子量小于，为小分子的单体药，无传统中药注射剂常见的成分复杂、杂质难以去除及所含成分性质不稳定等问题，临床上可视作为化学药使用。在复方青藤碱注射液的复方配伍中，从未发现有浑浊、变色、沉淀等现象，其配伍稳定。经临床多年使用观察，复方青藤碱注射液发生的不良反应，未超出盐酸青藤碱说明书的范围，频率未见明显增加，其不良反应主要为注射局部的皮肤瘙痒，大多见于使用初期，一般较轻微，通常5～10min可自行缓解。有哮喘及高敏体质者禁用，高龄有心脑血管病者慎用，既往有一种药物轻微过敏的，可先口服盐酸青藤碱片剂3～5天，无过敏再使用针剂，首次用半支25mg，注射10min后才能离开。笔者按说明书要求及以上方法使用多年，未见有药物不良事件发生，本复方配伍安全。复方青藤碱注射液是目前抗炎镇痛作用最强、药理*理最明确的中药注射液之一，可以作为痛症穴位注射的首选中药注射液。在KOA针灸治疗时配合具有明显抗炎作用的复方青藤碱注射液穴位注射，效果确切，安全性较好，值得推广。
来源：梁粤，皮敏，*少?，针刺配合复方青藤碱注射液穴位注射治疗膝关节骨性关节炎的临床观察，针灸临床杂志年第30卷第8期
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