冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）是指冠状动脉发生粥样硬化引起血管管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，简称冠心病（coronaryheartdisease，CHD），又称为缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。
冠心病治疗药物主要分为抗心肌缺血药物和预防心肌梗死、改善预后的药物两大类。前者包括一线抗心肌缺血药物β受体拮抗剂、硝酸酯类药物、CCB，以及二线抗心肌缺血药物曲美他嗪、尼可地尔、伊伐布雷定等药物。抗血栓药、他汀类调血脂药、ACEI/ARB、β受体拮抗剂具有预防心肌梗死、改善预后的作用，是用于冠心病二级预防的非常重要的药物。在冠心病治疗实践中，治疗药物处方审核是治疗达标的关键。下面摘录人卫版《心血管系统疾病》临床处方审核案例详解丛书中一些典型案例，以期为药师处方审核提供学习参考。
常见冠心病治疗药物处方审核案例详解
案例1
性别：男年龄：48岁
临床诊断：冠心病，支架植入术后；肾功能不全（CKD2期）；高血压2级（极高危）；高脂血症；高尿酸血症。
处方内容：
阿司匹林肠溶片mgq.d.p.o.
硫酸氢氯吡格雷片75mgq.d.p.o.
辛伐他汀分散片40mgq.n.p.o.
缬沙坦胶囊80mgq.d.p.o.
苯溴马隆胶囊50mgq.d.p.o.
依托考昔片0.12gq.d.p.o.
遴选药品不适宜、联合用药不适宜。
非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrug，NSAID）根据其对环氧合酶（Cyclooxygenase，COX）抑制的活性可以分为以下4类：①选择性COX-1抑制剂，即只抑制COX-1，对COX-2无明显影响。目前只有小剂量阿司匹林（≤0.3g/d）被列入此类，对心血管具有保护作用。②COX非选择性抑制剂，即同时抑制COX-1和COX-2。包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸钠、高剂量阿司匹林、吲哚美辛、吡罗昔康等。③选择性COX-2抑制剂，即抑制COX-2的同时并不明显抑制COX-1（两者的比例约为20∶1），但在较大剂量时也抑制COX-1。包括美洛昔康、氯诺昔康、尼美舒利、萘丁美酮、依托考昔等。④特异性COX-2抑制剂（两者的比例为∶1），即几乎只抑制COX-2，对COX-1没有活性。包括罗非昔布、塞来昔布。目前，对于上述各类NSAID对心血管风险影响大小的排序尚无定论。
年2月美国心脏协会发布声明，尽量避免使用会为患者带来心血管系统疾病风险的NSAID，已经有心血管系统疾病或心血管系统疾病风险高危患者避免使用高选择性COX-2抑制剂，尽量换用其他类型的镇痛药。年7月我国食品药品管理局对NSAID的说明书进行修订，内容包括禁用于CABG围手术期疼痛的治疗、禁用于重度心力衰竭患者、慎用于有高血压和/或心力衰竭（如体液潴留和水肿）病史的患者。同时注明可导致新发高血压或使已有的高血压加重，可能引起致命性的严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死和卒中的风险增加，所有NSAID有相似的风险（小剂量阿司匹林除外）；有心血管系统疾病或心血管系统疾病危险因素的患者其风险更大，即使既往没有心血管症状，医师和患者也应对此类事件的发生保持警惕。
小剂量阿司匹林主要抑制COX-1，通过抑制TXA2合成而发挥抗血小板聚集作用，阻止血栓形成，是心血管系统疾病的重要一级和二级预防药物。依托考昔为选择性COX-2抑制剂，具有抗炎、镇痛和解热作用，适用于急性期和慢性期骨关节炎的治疗，也可以治疗急性痛风性关节炎。依托考昔（商品名：安康信）说明书提到，该药避免与其他任何非甾体抗炎药或者阿司匹林合并用药；患晚期肾脏疾病(肌酐清除率＜30ml/min)的患者不推荐使用本品。依托考昔的禁忌证包括：①有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者；②服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者；③充血性心力衰竭[纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ～Ⅳ级]；④确诊的缺血性心脏病、外周动脉疾病和/或脑血管病（包括近期进行过冠状动脉旁路移植术或血管成形术的患者）。年美国ACCF/AHA发布的《ST段抬高型心肌梗死处置指南》指出，传统非甾体抗炎药（NSAID）和选择性COX-2抑制剂可能与增加死亡、再次梗死、心脏破裂、高血压、肾功能不全和心力衰竭的风险相关。对STEMI患者，禁忌使用传统非甾体抗炎药和选择性COX-2抑制剂。在急性期不应该开始使用，在住院前已使用的患者应该停用。
综上所述，依托考昔为选择性COX-2抑制剂，通过抑制PGI2的合成增加血栓形成风险，本案例患者心肌梗死急性期不宜使用。此外，患者合并肾功能不全及高血压，不宜选择依托考昔作为痛风发作期的症状缓解药物。根据我国《原发性痛风诊断和治疗指南（）》及《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识（）》意见，糖皮质激素类药物适用于对NSAID不耐受、肾功能不全的痛风急性期患者。复方倍他米松为批准用于痛风治疗的糖皮质激素，该药为难溶的二丙酸倍他米松与易溶的倍他米松磷酸钠组成的复方制剂。倍他米松磷酸钠（2mg/ml）注射后快速吸收奏效，缓解疼痛；二丙酸倍他米松（5mg/ml）注射后缓慢吸收，持续控制症状。
最后，患者肾功能不全，CKD2期，使用缬沙坦、苯溴马隆、辛伐他汀合理，但需定期检测血清肌酐值。当肌酐值持续升高超过用药前的50%时，需停用缬沙坦；肌酐清除率＜20ml/min时，禁忌使用苯溴马隆；肌酐清除率＜30ml/min时，辛伐他汀的日剂量不宜超过10mg。CKD5期以上的患者使用阿司匹林，CKD4期以上的患者使用氯吡格雷合理，且无须调整剂量。本处方属遴选药品不适宜、联合用药不适宜。
停用依托考昔，痛风急性期改为复方倍他米松治疗。
案例2
性别：女年龄：79岁
临床诊断：急性ST段抬高心肌梗死，心功能（KillipⅠ级）；高血压3级（极高危）；抑郁症。
处方内容：
阿司匹林肠溶片mgq.d.p.o.
硫酸氢氯吡格雷片75mgq.d.p.o.
泮托拉唑肠溶片40mgq.d.p.o.
阿托伐他汀胶囊20mgq.d.p.o.
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgq.d.p.o.
马来酸依那普利片10mgq.d.p.o.
氟哌噻吨美利曲辛片10.5mgq.m.p.o.
艾司唑仑片1mgq.n.p.o.
遴选药品不适宜。
抗抑郁药氟哌噻吨美利曲辛是噻吨类神经阻滞剂（氟哌噻吨）和三环类抗抑郁药（美利曲辛）2种化合物组成的复方制剂。小剂量氟哌噻吨具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛为双相抗抑郁药，低剂量应用时具有兴奋特性。与阿米替林具有相同的药理作用，但镇静作用更弱。心血管不良反应为三环类抗抑郁药的主要不良反应，氟哌噻吨美利曲辛片中的美利曲辛属于三环类抗抑郁药，可拮抗α受体，诱发直立性低血压、心动过速等症状。此类药物对心脏传导系统有“奎尼丁样作用”，可导致心律失常（室性期前收缩、心房扑动及心房颤动，少数可引起心室颤动）和传导阻滞，严重时可导致心脏停搏。急性心肌梗死患者发生恶性心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症常见，氟哌噻吨美利曲辛片（商品名：黛力新）说明书项载：不推荐用于心肌梗死恢复早期、各种程度的心脏传导阻滞或心律失常及冠状动脉缺血患者。本案例患者心肌梗死急性期，使用氟哌噻吨美利曲辛片属于禁忌用药。5-羟色胺再摄取抑制剂为一线抗抑郁药，对心血管系统的影响很小，但该类药物主要通过CYP2C19代谢，与氯吡格雷（前体药物，需经CYP2C19代谢为活性物）合用可能增加血栓风险，建议将氯吡格雷改为替格瑞洛。本处方属遴选药品不适宜。
停用氟哌噻吨美利曲辛，改为心血管不良反应较小的抗抑郁药治疗，如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和替格瑞洛。
以上案例摘自刘春霞、郑萍、陈艳芳等主编《心血管系统疾病》临床处方审核案例详解丛书主编之一陈艳芳第四章冠心病处方审核案例详解，更多的案例详解在书中。
第一册《内分泌代谢疾病》，第二册《心血管系统疾病》处方审核案例集现已出版，新书发布会于年12月27日召开，人民卫生出版社孙伟副总经理、丛书总主编吴新荣主任、广东省药学会药学会副理事长兼秘书长郑志华致辞。
发布会盛况（视频由吴新荣主任制作提供）
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