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导读：痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组临床综合征，主要表现为反复发作性关节炎、痛风石形成和关节畸形，严重者可导致骨关节病变、关节活动障碍与畸形，累及肾脏可引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石。那么，当痛风又双叒叕发作时，我们该如何处理呢？
四个措施，一个也不能少
当痛风发作时，我们要积极应对，以下四个措施需要被考虑，这与治疗效果密切相关。
措施一对患者的教育、并调整饮食和生活方式；要避免的食物有：①动物内脏。②含高果糖的饮料（如含糖汽水、果汁)、甜点和食物。③饮酒（痛风患者要避免过量饮酒，痛风的急性发作期和控制不好的进展期时要戒酒）。限制进食的食物有牛、羊、猪肉，海鲜，甜果汁，各种甜品，含盐过多的调味品（各种酱、汁），酒类。鼓励进食的食物有蔬菜、低脂或无脂的乳制品。
措施二寻找高尿酸血症可能的继发性原因：肥胖、饮食不当、酒精过量、代谢综合征、2型糖尿病、各种慢性肾病（肾小球和肾间质病）及尿酸产生过多的疾病（银屑病、骨髓或淋巴增生性疾病）。
措施三考虑删减或调整会引起高尿酸血症的非必需药物。对药物的使用要个体化评估，例如噻嗪类利尿剂和袢利尿剂有升高尿酸的作用，但前者对高血压的控制有某些特别的好处。另外，小剂量的阿司匹林（＜mg/d）也有升高尿酸的作用，但为了预防心血管疾病，并不推荐在痛风的患者中停用此药。
措施四对痛风的病情做出临床评估，包括痛风石数目和大小，急性和慢性关节炎的症状和体征，每年发作的次数和严重程度。
另外，针对痛风患者有一些一般治疗措施，如下。
（1）除了对饮食的干预外，如无禁忌时可以多饮水，24小时尿量在2L以上，有利于尿酸的排出。
（2）碱化尿液：一般认为尿pH为6-6.4时，能增加尿酸在尿液中的溶解度，有利于尿酸排出。可口服碳酸氢钠3-6g/d，或口服枸橼酸钾每次1-3g，一天三次。
急性期治疗全攻略
绝对卧床、避免负重，抬高肢体，必要时局部冰敷。要尽快开始治疗。
1.秋水仙碱：为急性发作＜36h患者的首选药物，可减轻炎症反应，对本病有特效，剂量为首剂为1mg，以后每1小时0.5mg或每2小时1mg口服，直至症状缓解或48小时内用量已达最大剂量6-8mg。
不良反应有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。出现不良反应或病情无改善时停用。一般于服药后6-12小时症状减轻，24-48小时内90%以上病例得到缓解，以后可每次口服0.5mg，每日2-3次，数天后停药。如有胃肠反应不能口服者可静脉给药，可将1-2mg溶于10-20ml0.9%氯化钠溶液中于5-10分钟内缓解静脉注射，注意勿使药物外漏，若病情需要，6-8小时后可再注射。治疗中应注意白细胞减少及脱发等不良反应。
2.非甾体类抗炎药（NSAIDs）：①吲哚美辛（消炎痛），有抗炎作用，开始剂量为50mg，每6小时1次，症状减轻后逐渐减为每次25mg，每日2-3次。此药可引起胃炎及水钠潴留，有溃疡病史和心功能不全者忌用。②萘普生（消痛灵，Naproxen），首次0.75g，以后每次0.25g，每8小时1次，直到急性发作停止。③布洛芬，每次0.3-0.6g，每日2次，口服。④吡罗昔康（炎痛喜康），每次20mg，每日1次，口服。
3.环氧化酶2抑制剂：有溃疡病病史者或活动性溃疡病者禁用。①依托考昔（Etoricoxib，安康信），推荐剂量为每次mg，每日1次，此剂量只适用于症状急性发作期，最长使用8天。②塞来昔布（celecoxib，西乐葆），急性疼痛推荐剂量为第1天首剂mg，必要时可再服mg；随后根据需要每日两次，每次mg。
4.ACTH及泼尼松：仅对病情严重而秋水仙碱、非甾体抗炎药等治疗无效时。一般用泼尼松每次10mg，每天3次，用5-10天后停药；亦可采用ACTH40IU加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，或肌内注射40-80U/d。此药疗效迅速，但停药后容易复发，不宜长期应用。
5.联合用药：如果采用上述药物单药治疗，24h内疼痛评分的改善＜20%，或24h后＜50%，则说明疗效不佳。可以换用另一种药物，或加用另一种药，可以秋水仙碱联合非甾体抗炎药，秋水仙碱联合口服糖皮质激素。
6.预防急性痛风发作：美国风湿病学会（）推荐在所有降尿酸治疗的过程中应给予抗炎药，因为在降尿酸治疗的早期常常会诱发急性痛风发作。首先药物为秋水仙碱（每次0.5-0.6mg口服，1-2次/日）或小剂量NSAIDs（如萘普生每次0.25g口服，2次/日），如对前两者不耐受或有禁忌，则可用糖皮质激素（如泼尼松≤10mg/d）。为了预防上述药物的不良反应，可加用质子泵抑制剂。由于预防性用药的药物存在有诸多不良反应，在用药前要仔细评估。预防性用药的持续时间为6个月，或尿酸水平降至目标值后3个月（无痛风石者）或6个月（有痛风石者）。
间歇期及慢性期治疗如何选药
这个阶段主要是使用促尿酸排泄或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸至少＜umol/L（6mg/dl），最好能＜umol/L（5mg/dl）。此两组药物均无消炎止痛作用，且在使用过程中有动员尿酸进入血液循环、诱致急性关节炎发作的可能，故不宜在急性期应用。在使用降低血尿酸药物的最初6个月，可加用秋水仙碱，每日1.0-1.5mg（每次0.5mg，2-3次/日），以预防急性痛风性关节炎的发作。
目前推荐*嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）别嘌醇（Allopurinol）和非布索坦（Febuxostat）作为降尿酸的一线药，若不能有效地降低血尿酸，则可考虑联合一种促尿酸排泄药。如果对XOI有禁忌或不耐受，可改用促尿酸排泄药丙磺舒作为一线药。Pegloticase是一种酶，能使尿酸代谢成无害物质并通过尿液排出体外来降低痛风患者体内的尿酸水平；可用于常规治疗无效或常规治疗无法耐受的成年痛风患者。由于别嘌醇在HLA-B?阳性的易感人群（包括汉族中国人、泰裔和慢性肾病3级以上的朝鲜人）中会引别嘌醇过敏反应综合征（AHS），故用此药前应该在汉族中国人中进行高危基因HLA-B?的筛查。另外，同时使用噻嗪类利尿剂以及存在有肾脏受损会增加AHS的风险。
1.抑制尿酸合成药物（*嘌呤氧化酶抑制剂，XOI）：①主要为别嘌醇，其作用机制是通过抑制*嘌呤氧化酶，使尿酸生成减少。初始剂量为每天mg，在肾功能不全＞4级以上的CKD患者中可以从50mg/d起始，以后可根据病情需要时可增加至每次mg，3次/日。此药与促尿酸排泄药联合用能增强疗效，特别适用于痛风石严重而肾功能良好的患者；如患者有肾功能不全，别嘌醇的剂量应减半。②非布索坦的用法：40-80mg/d，每日1次。
2.促尿酸排泄药：主要作用是抑制肾小管对尿酸的重吸收而促尿酸排泄，可以用于肾功能良好者。在使用这类药物时尤其要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量，如果患者的尿尿酸的排出已经增加（＞3.57mmol/d或mg/d）或有泌尿系结石则禁用此类药物，对溃疡病或肾功能不全者慎用。这类药物包括丙磺舒、苯溴马隆、非诺贝特及氯沙坦，可在XOI效果不佳时加用，也可以单药应用。
（1）丙磺舒（probenecid）：是此类药物的首选，初用口服每次0.25g，每日2次，2周内逐渐增至每次0.5g，每日3次；最大剂量不应超过2g/d。
（2）苯溴马隆（benzbromarone）：每次50mg，每日1次，早餐后服用，可以用到每天50-mg，每日1次。
（3）非诺贝特、氯沙坦可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高，选用氯沙坦抗高血压的同时，亦能降低血尿酸；另外，氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高三酰甘油血症伴高尿酸血症的首选。
3.联合用药：如果血尿酸的水平单药治疗不能达标，可联合用药。方案有1种XOI（别嘌醇或非布索坦）+1种排尿酸药（丙磺舒、苯溴马隆、非诺贝特或氯沙坦）。
其他注意事项
关节活动障碍可进行理疗和体疗。痛风石溃破成瘘管者应予以手术刮除，对伴有高血压、冠心病、肥胖症、糖尿病者应予以相应治疗。
本文内容节选自余学峰教授主编的《内分泌代谢疾病诊疗指南（第3版）》（科学出版社），想了解更多请扫码进入医脉通微店购买。
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