上个月接到一个朋友的电话，电话里声音很急促，诉他的父亲突发出现腹部疼痛，解了两次黑色大便，全身乏力，脸色苍白。笔者听了之后感觉不太妙，告医院消化内科就诊，最终确诊为上消化道出血（俗称胃出血），做了胃镜下止血，化险为夷。朋友的父亲是痛风患者，长期在院外就医取药，朋友诉其两年前痛风病情还属于可控制状态，没想到两年之后，竟然发生了上消化道出血，痛心不已。
朋友的父亲到底是如何治疗痛风的？为啥发生了凶险的上消化道出血？都踩中了哪些坑？像他这样的痛风患者应该如何规范用药，以避免发生严重的并发症？本着求实的心态，笔者详细了解了他的就医经过，终于发现了答案，而他曾经犯过的错误，也许许多人可能正在重蹈覆辙，因此作为一名医务工作者，吾有义务为大家捋一捋痛风患者在用药治疗时的一些知识点及注意事项，为痛风患者提个醒，避免踩雷。
01痛风危害大吗？得了痛风要不要吃药？
痛风是一种全身性的代谢性疾病，是由于尿酸代谢异常（饮食结构不合理，如长期食用高嘌呤食品、缺乏运动和饮水、肥胖、过量饮酒、遗传因素等）导致血中尿酸异常升高，超出体内的正常水平，过量的尿酸结晶到处分布在靶向的组织器官里，引起病变。医学发现，尿酸结晶除了不侵犯牙齿、毛发、指甲之外，其他器官都容易受到侵犯，尤其肌肉骨骼系统、泌尿系统（比如肾脏），引起多器官的破坏，甚至出现肾衰竭、尿*症，危及健康与生命安全。所以痛风的最终危害是非常巨大的，不容轻视。
痛风虽然可怕，但还是能控制的（治愈很困难），主要是通过饮食控制、运动调理、规范用药等三驾马车来综合治疗。而药物治疗是不可或缺的关键一环，对于轻症的痛风患者，用药能及时阻断尿酸结晶在身体器官内的分布；对于严重的患者，用药能抑制或延缓器官的破坏；有些重型的痛风患者由于拒绝用药，最终出现了内脏器官的衰竭，绝非危言耸听。
痛风可引起肾脏疾病痛风可破坏骨关节
在临床工作中，对比规范用药与不规范用或者拒绝用药的，收到的疗效也截然不同，国内外的痛风治疗指南中，非常强调痛风规范用药的重要性。可见得了痛风要吃药，不要讳疾忌医，不能因为“是药三分*”就放弃了用药，拱手让痛风肆意破坏身体器官。
痛风患者要时刻提醒自己管好嘴、迈开腿、药物需伴随；可一日无肉，不可随意停药。
02治疗痛风的药物有哪些，分别有哪些副作用？
常用的痛风治疗药物：
抗炎镇痛药：A.非甾体类抗炎药（NSAIDs），又分为非选择性和选择性NSAIDs，非选择性包括萘普生、布洛芬、吲哚美辛、双氯芬酸钠、醋氯芬酸钠等；选择性包括塞来昔布、依托考昔等；B.糖皮质激素（地塞米松、可的松、强的松等）；C.秋水仙碱。抑制尿酸生成的药：别嘌醇、非布司他。促进尿酸排泄的药：丙磺舒、苯溴马隆。碱化尿液的药：碳酸氢钠。
治疗痛风药物的副作用：
消化道（也称为胃肠道，以屈氏韧带为界分为上消化道、下消化道）损害：非甾体类抗炎药（尤其是非选择性的）和秋水仙碱最大的副作用就是引起消化道症状，例如腹痛、腹泻、呕吐、食欲不振、反酸等，最严重的并发症就是消化道溃疡、消化道黏膜出血、消化道穿孔；而糖皮质激素也容易使消化性溃疡的发病率显著增加。骨质疏松：糖皮质激素的长期使用，可引起骨量丢失，引起骨质疏松。肌肉、周围神经病变、骨髓抑制（秋水仙碱）；过敏反应、结膜炎（苯溴马隆）；脱发、淋巴结肿大、间质性肾炎（别嘌醇片）。
消化道出血是严重的并发症
药物永远是把双刃剑，治疗作用与副作用是一对共同体，就像孪生兄弟，若即若离；规范用药，两者平衡不打破，可发挥药物的治疗作用；大意疏忽、违规用药，就可能放大副作用，引起严重的并发症，一旦出现消化道出血这类严重的并发症，那就造成杀敌一百自损三千的不良局面。
03抗炎镇痛药是如何引起消化道黏膜破坏、出血？
使细胞酸化，增加消化道黏膜上皮细胞和血管内皮细胞的通透性，破坏消化道黏膜表面的屏障、形成溃疡和导致血管破裂出血。减少对消化道黏膜具有保护作用的前列腺素的合成，从而引起消化道黏膜血供减少，进一步损伤黏膜上皮细胞，导致溃疡形成或者加重，尤其以上消化道损害为重（也即是胃和十二指肠）。
正常的上消化道黏膜损害的上消化道黏膜
04哪些不规范用药导致了消化道黏膜破坏、出血？
主要是非甾体抗炎镇痛药与秋水仙碱不规范使用引起的，常见原因如下：
药物剂量使用过量：尤其是急性发作期，疼痛难忍，为了追求疗效，尽快达到无痛，成倍增加药物剂量，造成消化道黏膜和血管壁受到严重的破坏，从而产生溃疡、出血甚至穿孔。过度的药物叠加使用：这是常见的不规范用药方式，比如萘普生+秋水仙碱+地塞米松，采取多种叠加用药方式。由于药物的协同作用，患者若不辅助任何保护消化道黏膜的治疗措施，出现损害及严重并发症如出血、穿孔的几率是很大的。服药时机选择不当：对于抗炎镇痛药，应尽量不在空腹时候服用，选择在饭后半小时或者服药前先适当进食少量食物。用药期间不良嗜好：比如服药期间经常饮酒、酗烟、喝高浓度的咖啡，增加消化道的负担，更容易出现黏膜损害。在缺乏消化道保护措施的情况下长期使用：不但在痛风急性期要及时保护消化道，即使在痛风急性期过后只采取单一的抗炎镇痛药治疗，如果长期使用，也要辅助消化道黏膜的保护措施，否则也会发生消化道损伤。以上这些因素都会促使抗炎镇痛药过度发挥其对消化道黏膜和血管损害的副作用。
文章开篇提到的这个痛风患者，正是在急性期过后，仍长期服用了萘普生+秋水仙碱+强的松片，而且完全没有任何辅助保护消化道黏膜的措施。时间长了之后，其上消化道可能经历了黏膜上皮破坏、溃疡、黏膜血管破裂出血的恶性循环。如此不规范的用药，对其来说出现上消化道出血（胃出血)并非偶然，而是必然，发生只是迟早的事情。
05痛风要治，并发症要防，该如何规范治疗才能安全省心？
没有规矩不成方圆，痛风治疗的核心理念还是要按照痛风治疗指南执行，才能收到最大的疗效，但纵观痛风治疗指南，却很少提到如何预防抗炎镇痛药的副作用，这或许是指南的缺陷之处。因此预防并发症的工作落在治疗痛风的临床医师身上，临床医师势必要熟悉治疗痛风的抗炎镇痛药的特性，为患者制定合理的处方，并且还要不遗余力的健康宣教，如此才能杜绝消化道出血这样严重的并发症出现。
规范用药建议如下：
首先应告知患者药物潜在的消化道损害风险，时刻警惕，观察服药后是否出现消化道症状，必要时及时复诊或者停药。在痛风急性期由于使用较大量抗炎镇痛药，需及时加用预防消化道溃疡的药物，如质子泵抑制剂类药物(奥美拉唑、泮托拉唑等)或者消化道黏膜表面保护剂（如磷酸铝凝胶），急性期过后，需要长期用药的，建议选用一种质子泵抑制剂类药物保护消化道。急性期止痛可配合阿片类止痛药（如曲马多片），以减少非甾体类抗炎药和秋水仙碱的用量。急性期过后，尽早撤下糖皮质激素，仅选用一种NSAIDs药或者仅用秋水仙碱，尽量避免叠加使用，尽量使用选择性NSAIDs药以减少副作用，一种药治疗2～3周后无效可更改另一种，有效后逐渐减量。尽量不选择在空腹时服药，治疗期间禁止饮酒和喝咖啡，使用感冒类药物需咨询医生，避免药物出现叠加现象。若患者平时就有消化道溃疡，对消炎镇痛药相对敏感，容易出现消化道症状，可改用外用的非甾体抗炎药，如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠贴、扶他林软膏、酮洛芬凝胶。
作为一名临床医生，在看到自己的痛风患者不按照医嘱执行时，往往会比较苛刻，语气严厉，痛风患者听了可能不舒服，但其实医生是刀子嘴豆腐心，出发点是为了让病人好，少走弯路，毕竟健康所托，来不得半点儿戏。痛风是一个狡猾的疾病，容易反复发作，一般要坚持长期用药；抗炎镇痛药有着较高的消化道损害的风险，要时刻放在心上，防着它，用药需规范，需辅助保护措施，别让它反过来引起严重的消化道损害。
参考文献
[1]中华消化杂志编委会.消化性溃疡诊断与治疗规范(年,西安)[J].中华消化杂志,,36(8):-.
[2]杨瑞琦,毛华.非甾体类抗炎药致消化性溃疡并出血的危险因素[J].实用医学杂志,,32(2):-.
[3]刘磊,薛愉,朱小霞,等.国外痛风治疗指南演变及比较[J].中国实用内科杂志,,37(1):21-23.
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