肾病患者尿蛋白3怎么办4种情况,有效治 [复制链接]

周逊肾内科主任

医院首诊或复诊时，肾科医生都会要求作尿常规检查，这是一项非常方便而快捷化验检查，可按照要求留取早晨的“二次晨尿”，也可以“随机”留取尿液送检，有的也可以留取“首次晨尿”（即早晨第一次尿）。首次晨尿、二次晨尿或随机尿都可以作为尿常规检查的尿液，只是不同情况下留取的尿液检查出来的结果因受影响而有所不同。一般来说，“首次晨尿”的尿液较为浓缩，检查出来的尿蛋白“+”号等指标比实际结果要高；“随机尿”的尿液可能比较稀释，检查出来的尿蛋白“+”号等指标比实际结果要低；而“二次晨尿”检查出来的尿蛋白“+”号等指标，相对来说比较接近实际情况。

不管是哪一种情况下留取的尿液，当肾病患者化验检查结果显示为尿蛋白3+时，都必须引起重视。如果是首诊的肾病患者，应进一步做全面检查，并结合患者的病史、症状与体征等以明确诊断；如果是复诊的肾病患者，也需要进一步检查其它某些项目，以判断之前治疗是否有效或病情是否复发。之后可根据如上得出的结论，再分别采取措施。

当肾病患者检查发现尿蛋白3+时，会有如下四种情况，可分别采取相应治疗措施。

1.尿蛋白太高

当尿常规出现尿蛋白3+时，通常都提示尿中蛋白漏出较多，即肾病患者的尿蛋白太高。应进一步检查24小时尿蛋白定量，其24小时尿蛋白定量检查结果可能≥3.5克，即肾病综合征水平的蛋白尿（也叫大量蛋白尿）。此时，还应该做其它相关检查，如血浆白蛋白、血脂、肝肾功能及免疫功能等检查。如若是首诊的肾病患者，还应做排除继发性肾脏病的相关检查，必要时需做肾穿刺检查以明确临床与病理诊断。

一般来说，肾病患者出现尿蛋白3+，通常为原发性肾病综合征，常常伴有高度水肿（和/或尿量减少），病情看上去较为严重。病理诊断可以是微小病变、膜性肾病与局灶节段性肾小球硬化，也可以是IgA肾病与膜增殖性肾炎等，有效治疗手段仍是以“糖皮质激素+免疫抑制剂”为主的方案，同时配合利尿、抗凝、降脂及对症支持治疗。其中免疫抑制剂的选择，应根据首次、复发、再发、年龄、性别及目前身体状况与既往曾患疾病等情况，选择环磷酰胺、他克莫司、环孢素、来氟米特或吗替麦考酚酯等。其中关于糖皮质激素，首次配合环磷酰胺或吗替麦考酚酯者可足量使用，配合他克莫司或环孢素者也可不使用足量，总之应根据具体情况而定。

2.尿蛋白不太高

有的时候，虽然尿常规中尿蛋白3+，但是进一步检查24小时尿蛋白定量，却发现尿蛋白不太高，或为少量蛋白尿（24小时尿蛋白定量＜1.0克）、或为中等量蛋白尿（24小时尿蛋白定量介于1.0-3.5克之间）。对于尿蛋白不太高的少量蛋白尿与中等量蛋白尿的肾病患者，如IgA肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、系膜增生性肾炎及糖尿病肾病等肾小球疾病都可以出现。对于尿蛋白不太高的少量蛋白尿的肾病患者，如药物性肾损害、感染相关慢性间质性肾炎、高尿酸血症肾病及高血压性肾损害等小管间质与肾血管疾病也可以出现。

之前已经确诊为肾病综合征的患者，若发现尿中又有不太高的蛋白尿，进一步发展下去很可能会完全复发。无论是上面哪一种情况，应该以24小时尿蛋白定量1.0克为分水岭。超过1.0克的肾病患者，绝大多数都需要加用“作用强”的西药（如糖皮质激素、雷公藤多苷片及免疫抑制剂等）以配合治疗。其基础治疗仍需控制血压、降尿酸及长期使用沙坦类或普利类药物。未超过1.0克的肾病患者，其治疗不必过分积极或过度治疗，但仍要重视基础治疗。

3.同时有肾小球滤过率下降

尿蛋白3+的肾病患者，其原发病可能是IgA肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、过敏性紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、镇痛剂肾病、慢性肾盂肾炎、高血压性肾损害及糖尿病肾病，时间久了且未能得到有效治疗或疗效差，都可能出现肾小球滤过率下降，即已处于慢性肾脏病3-5期阶段，此时的治疗重点与仅有尿蛋白升高会有明显不同，即治疗应以保护残余肾功能为主，延缓慢性肾脏病的进展速度。治疗重点是控制血压达标、纠正贫血、降低血尿酸水平及防治感染等，而降低尿蛋白并非治疗重点，且往往很难达到降蛋白效果。另外，保持低盐与优质低蛋白饮食及改变不良生活方式就显得更加重要与必要。

4.尿蛋白定量完全正常

是的，你没有看错，尿蛋白3+的肾病患者，进一步检查24小时尿蛋白定量时，其结果可能显示为＜0.15克，即属于正常范围的尿蛋白。这在我们肾内科门诊经常会遇到，当患者留取的是第一次晨尿和/或在超空腹情况下留取的尿液，此时患者的尿液非常浓缩，其检测结果与实际情况相差甚远。这种情况，更多的是发生在复诊患者身上。当遇到此类情况时，当然无需进一步作其它检查，也无需加药或药物加量，而应继续原来的治疗计划。

总结一下，当肾病患者出现尿蛋白3+时，需根据具体情况分别采取措施，疗效一般不会差。

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