原创风禾医学界风湿与肾病频道
远离痛风，快这样做！
年发布的《中国痛风现状报告白皮书》指出，我国高尿酸血症患者人数己达1.7亿，而已经发生痛风的患者超过了万人。据《年中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》中引用的Meta分析显示，中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%，痛风为1.1%。痛风和高尿酸血症已经成为不可忽视的公共卫生问题……
我们根据医院吴振彪教授在“医生站”APP上的讲课，整理了痛风诊疗的重要注意事项，以飨读者。
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高尿酸≠痛风，但危害也大！
尿酸是嘌呤经一系列氧化分解后形成的最终代谢产物，其60%以上需经肾脏排出。尿酸生成大量增加和/或排出不足均可导致其在血液中堆积，从而造成高尿酸血症，即正常饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平＞μmol/L。
图1痛风的形成原因
痛风是长期嘌呤代谢紊乱导致血尿酸增高、尿酸盐晶体沉积引起组织损伤的一种炎症性疾病，通常以反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，严重者出现关节破坏，甚至引起尿酸性肾病。
痛风和高尿酸血症是两个不同的概念。血尿酸（SUA）增高但无痛风发作时为高尿酸血症。尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发生率与SUA水平显著正相关；SUA越低，痛风石溶解速度越快，痛风复发率越低。
图2：高尿酸血症的危害
吴振彪教授指出，国内外大量流行病学和临床研究显示，血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展有关，甚至是这些疾病的独立危险因素。
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诊断痛风，这10条特征要记牢！
痛风诊断最早采用年ACR分类标准，但出于敏感性和特异性考虑，年美国风湿病学会提出痛风10条诊断特征，成为临床常用的诊断标准；痛风石和关节液有尿酸盐结晶是痛风诊断的金标准，医院在医疗设施问题，临床医生更倾向于临床症状的评估，双能CT和偏振光检查也有助于早期发现痛风石或滑液的尿酸盐结晶；但应注意排除复发性风湿症、假性痛风和感染性关节炎。
图3：痛风的诊断特征
图4：痛风的影像学检查
这里需特别注意，发作期检查尿酸不高，并不能排除痛风！！！
痛风发作时，70%的患者尿酸高，但30%的患者尿酸水平正常。
正常的原因包括应激反应使皮质激素分泌过多促进尿酸排泄，服用利尿药或降压药。
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治疗痛风的5个疑惑，一一解决！
▎痛风急性发作期怎么办？别慌！
图5：痛风急性发作处理原则
非甾体类抗炎药（NSAIDs）是痛风急性期一线用药，建议早期足量服用。首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。老龄、肾功不全，既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。
图6：NSAIDs用于痛风
秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物，目前仍是痛风急性发作的一线用药。研究显示，与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风同样有效，且不良反应明显减少。因此推荐急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mgqd或bid。
图7：秋水仙碱用于痛风
糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与NSAIDs相似，但能更好地缓解关节活动痛。目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物。为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物。
图8：糖皮质激素用于痛风
近年来，新型痛风抗炎镇痛药物IL-1拮抗剂逐渐用于痛风的治疗和预防。国际上已批准用于风湿性疾病的IL-1拮抗剂主要有阿纳白滞素(Anakinra)、卡那单抗(Canakinumab)和利纳西普(Rilonacept)，均未在中国上市。
▎降尿酸治疗，这3个药物要掌握！
选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型。别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药；别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。
图9：痛风的治疗目标
图10：降尿酸药物的对比
▎降尿酸期间，痛风急性发作怎么办？
长期降尿酸治疗是根治痛风的关键。痛风患者开始服用降尿酸药物后，由于血尿酸水平的波动可引起关节内外的痛风石或尿酸盐结晶溶解，导致痛风性关节炎反复发作。降尿酸治疗初期(3～6个月)，血尿酸水平显著降低，约12%～61%的患者可出现痛风反复发作，继续治疗8～12个月，痛风发作频率可显著降低。
痛风患者降尿酸治疗初期，首选小剂量(0.5～1mg/d)秋水仙碱预防痛风发作，至少维持3～6个月；对于肾功能不全患者，建议根据eGFR调整秋水仙碱用量；不能耐受秋水仙碱的患者，建议小剂量NSAID(不超过常规剂量的50%)或糖皮质激素(强的松≤10mg/d)预防发作，至少维持3～6个月。此外，应小剂量起始降尿酸药物，缓慢加量，以避免或减少痛风发作。
▎痛风反复难治，还有招儿吗？
难治性痛风是指具备以下三条中至少一条：
单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥μmol/L；
接受规范化治疗，痛风仍发作≥2次/年；
存在多发性和(或)进展性痛风石。
治疗方面建议将聚乙二醇重组尿酸酶制剂用于难治性痛风的降尿酸治疗；疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用IL-1或肿瘤坏死因子α(TNF-α)拮抗剂；如痛风石出现局部并发症(感染、破溃、压迫神经等)或严重影响生活质量时，可考虑手术治疗。
▎遇到合并症，综合治疗是关键！
高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病患者，推荐根据慢性肾脏疾病分期，个体化选择降尿酸药物及剂量；建议eGFR30mlmin－1(1.73m2)－1时降尿酸药物优先考虑非布司他。高尿酸血症与痛风常合并高血压、脂代谢紊乱和糖尿病等，这些疾病相互影响、互为因果。因此，坚持综合治疗的原则，选择兼有降尿酸作用的药物、避免升尿酸药物。
最后，吴振彪教授在讲课中提到，对于痛风患者，生活方式的管理和痛风规范诊疗一样重要。痛风患者应坚持健康的生活方式，比如注意多饮水、碱化尿液、控制饮食摄入总嘌呤等等。
图11：痛风患者的饮食注意事项
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本文整理：风禾
本文专家：吴振彪医院
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