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48岁男性因发热及左足肿痛入院，查体发现双侧胫前区多发红斑结节，最初考虑为“蜂窝组织炎和痛风”，之后患者红斑结节消退，关节症状却不缓解。你能找到这个案件的关键线索在哪里吗？一起来挑战今天的风榜定案吧~
案例篇
患者为48岁的男性，因“发热，左足肿痛7天”急诊入院。
3周前患者有轻度上腹部疼痛。患者既往有长期吸烟史、饮酒史，18个月前诊断“胰腺炎”。其余病史无特殊。
就诊时，患者体温38.1℃，血压为/70mmHg，脉搏次/min，呼吸频率为20次/min。上腹部和脐周明显压痛，左足红肿，压痛，活动受限，双侧胫前区均可见多发红斑结节，有触痛（见图1）。
图1查体见左足红肿，双侧胫前多发红斑结节
■实验室检测示：
白细胞计数/μL（-），血红蛋白11.9g/dL（13.3-16.5），血小板计数×/μL（-×），C-反应蛋白（CRP）16.mg/dL（0.0-0.5）
淀粉酶U/L（30-），脂肪酶U/L（12-53），白蛋白2.6g/dL（3.2-4.8），AST85U/L（0-34），ALT16U/L（10-49），乳酸脱氢酶U/L（-），甘油三酯91mg/dL（0-），Ca19-.5U/mL（0-37），尿酸4.3mg/dL（3.7-9.2）。
■腹部CT：
提示慢性胰腺炎，可见胰腺萎缩改变和主胰管扩张（见图2）；门静脉血栓形成。
图2腹部CT可见胰腺体积缩小，主胰管扩张(如白色箭头所示)
入院时，初步考虑患者左足为“蜂窝组织炎”，患者接受头孢曲松和克林霉素治疗，予以低分子肝素和止痛药治疗门静脉血栓，同时予以药物治疗慢性胰腺炎。
入院第6天，患者诉右手第2近端指间关节和第5掌指关节肿痛（见图3）。
图3查体见右手第2近端指间关节和第5掌指关节红肿（如黑色箭头所示）
右手平片示：第2近端指间关节和第5掌指关节软组织肿胀，骨质未见异常（图4A）。
图4右手X线
随后，考虑患者可能为“痛风性关节炎”，患者接受秋水仙碱（0.6mg/d）以及非甾体抗炎药塞来昔布（mg/d）等药物治疗。
入院第13天，左侧胫前红斑结节病理活检结果：主要表现为小叶性脂膜炎，无血管炎，脂肪细胞坏死，可见“*影细胞”（见图5）。
图5组织病理学检查可见"*影细胞"（如黑色箭头所示）
入院第15天，患者突发高热，嗜睡。患者查血培养后，抗生素改成美罗培南。血培养结果提示白色念珠菌，予以氟康唑治疗。
入院第21天，患者体温恢复正常，白细胞计数和胰酶水平也降至正常。患者胫前区的结节病变基本消退。
尽管患者长期使用秋水仙碱、非甾体抗炎药、非布司他（40mg/d）以及小剂量糖皮质激素（泼尼松龙10mg/d），患者左足和右手关节肿痛症状仍未缓解。
入院第58天，右手X线示：右手第2近端指间关节和第5掌指关节虫蚀状骨质破坏（图6）。
图6复查右手X线
骨扫描示：四肢多个关节出现对称性异常浓聚（见图7）。
图7骨扫描
答疑篇
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「正确答案」
胰腺炎、脂膜炎和关节炎综合征。
患者查类风湿关节炎相关免疫学指标阴性。左足第一跖趾关节穿刺未抽出积液。此例患者既往慢性胰腺炎病史，此次入院以皮下结节和关节肿痛为主要表现，患者腹部CT提示慢性胰腺炎，皮肤活检小叶性脂膜炎和脂肪细胞坏死表现以及骨扫描提示多关节炎，最终被诊断为胰腺炎、脂膜炎和多关节炎（PPP）综合征。
■断案心得：
患者此次入院表现为左足肿痛，被误认为是蜂窝组织炎和痛风性关节炎。但是，一个看似不起眼却很关键的线索——慢性胰腺炎病史，值得我们警惕。如胰腺疾病患者伴有皮肤或骨关节病变，临床上应怀疑PPP综合征。本病例提示我们不仅要
