白癜风的忌口 http://news.39.net/bjzkhbzy/180411/6159933.html1.什么是无症状高尿酸血症？
答：无症状高尿酸血症（asymptomatichyperuricemia）是指血尿酸浓度升高，但是没有单尿酸钠（monosodiumurate，MSU）结晶沉积所导致疾病的症状或体征，如痛风（gout）、尿酸性肾病（uricacidrenaldisease）。部分高尿酸血症患者最终还是会出现上述情况，但还是有约2/3的患者始终处于无症状高尿酸血症的状态，一直不出现痛风急性发作（goutflares），痛风石形成（tophaceousgout），急性或慢性高尿酸性肾病（acuteorchronichyperuricemicnephropathy）或尿酸性肾结石（uricacidnephrolithiasis）。
2.尿酸水平达到什么程度称为高尿酸血症？
答：目前学界还没有真正统一的高尿酸定义。从尿酸结晶沉积的角度讲，学界偏向使用高尿酸血症的物理化学定义，即血液内血尿酸达到饱和状态时的血尿酸浓度。采用尿酸酶法测定该浓度为＞μmol/L（7mg/dl）。
也有学者认为从临床实用性考虑建议将血尿酸＞μmol/L（6mg/dl）定义为高尿酸血症。
对于无症状高尿酸血症的患者，UpToDate作者认为若血尿酸持续＞μmol/L（8mg/dl）时就需要评估高尿酸血症的原因，根据情况开始生活方式和/或药物的治疗。
3.哪些因素会导致尿酸升高？
答：尿酸生成过多，绝对或相对尿酸排泄障碍，小肠分泌减少，或上述机制联合均对导致持续性的高尿酸血症。
4.因嘌呤合成和/或尿酸生成增加而导致高尿酸血症有哪些原因？
答：有如下因素：
（1）遗传性酶缺陷导致嘌呤生成过多（罕见的单基因疾病）：次*嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏症（hypoxanthine-guaninephosphoribosyltransferasedeficiency）、磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增强（phosphoribosylpyrophosphatesynthetaseoveractivity）、葡萄糖-6-磷酸酶缺乏症（I型糖原累积症）（glucose-6-phosphatasedeficiency；glycogenstoragedisease,type1）。
（2）导致嘌呤和/或尿酸生成过多的临床情况：骨髓增值性疾病、淋巴增值性疾病、恶性肿瘤、溶血性疾病、牛皮癣、肥胖症、组织缺氧、唐氏综合征、糖原累积症（III型、V型、VII型）。
（3）药物、饮食或*物导致的嘌呤和/或尿酸生成过多：乙醇、过多食物嘌呤摄入、胰腺提取物、果糖、维生素B12缺乏、烟酸、乙胺基-1,3,4-噻二唑、4-氨基-5-咪唑羧酰胺核苷、细胞*药物。
5.因尿酸清除减少而导致高尿酸血症的原因有哪些？
答：原因如下：
（1）临床情况：任何原因的慢性肾功能不全、铅性肾病、有效容量丢失（体液丢失、心力衰竭）、糖尿病或饥饿性酮症酸中*、乳酸酸中*、子痫前期、肥胖症、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、结节病、慢性铍病（chronicberylliumdisease）。
（2）导致尿酸清除减少的罕见单基因疾病：UMOD病理性变异性所导致的常染色体显性遗传小管间质性肾病（autosomaldominanttubulointerstitialkidneydiseasecausedbyUMODpathogenicvariants）、肾小球囊性肾病（glomerulosystickidneydisease）。
（3）调节肾脏和肠道尿酸清除的转运子基因常见变异型（很多，此处仅列出报道最多的基因）：SLC2A9、ABCG2、SLC17A1、SLC22A11、PDZK1、SLC16A9、SLC22A12。
（4）药物或食物导致：利尿剂（噻嗪类利尿剂和袢利尿剂）、环孢素和他克莫司、小剂量水杨酸盐、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、乙醇、左旋多巴、甲氧氟烷、滥用泻药（碱中*）、限盐。
6.无症状高尿酸血症有哪些危害？
答：主要有三大危害：痛风、尿酸性肾病和肾结石形成。
对于高尿酸血症的患者如果存在如下危险因素痛风发生风险会升高：饮酒（啤酒和白酒）；肉类和海鲜摄入过多；利尿剂；β受体阻断剂；血管紧张素转换酶抑制剂；氯沙坦以外的血管紧张素II受体阻断剂；高血压；肥胖。
肾功能不全的程度和血尿酸水平有一定的相关性：（1）肌酐≤μmol/L（1.5mg/dl），尿酸＞μmol/L（9mg/dl）；（2）肌酐-μmol/L（1.5-2mg/dl），尿酸＞μmol/L（10mg/dl）；（3）更加严重的肾功能不全，尿酸＞μmol/L（12mg/dl）。
7.哪些无症状高尿酸血症的患者需要进行进一步的评估？
答：血尿酸水平超过μmol/L（8mg/dl）的无症状高尿酸血症患者需要进一步评估病因。需要注意的是，需要至少间隔1周两次尿酸水平均超过上述水平才是进一步评估的指征。如果复查尿酸介于-μmol/L（7-8mg/dl）之间，建议6-12月后再次复查尿酸，如果超过8mg/dl（约μmol/L）则进一步进行评估。如果复查小于7mg/dl（μmol/L），不进一步搜寻高尿酸血症的原因。
8.筛查无症状高尿酸血症的目的有哪些？
答：筛查无症状性高尿酸血症的目的有如下三个：
（1）找出需要接受降尿酸治疗的痛风或尿结石高风险患者；
（2）找出导致高尿酸血症的药物或*物，并替换这些导致高尿酸血症的药物。尤其是对于发生无症状高尿酸血症高风险的患者，如高血压、慢性肾脏病、缺血性心脏病的患者。
（3）找出其他潜在疾病、环境暴露所导致的无症状高尿酸血症并需要专门治疗的患者。
9.无症状高尿酸血症初始评估包含哪些方面？
答：尿酸超过μmol/L（8mg/dl）的患者应该进行进一步的评估。首先在病史部分需要注意询问目前存在疾病情况、饮食和生活方式、用药情况，*物暴露情况、导致高尿酸血症的家族性疾病情况。初步的实验室检查包括：血常规（包含全血细胞计数和白细胞分类），生化（包括肾功能、电解质、血钙、肝功能）和尿常规。此后的检查根据上述结果进一步安排（后述）。
多数患者进行上述基本的初始检查就足够了，但是对于一些特殊情况需要进行更多的评估，比如：对于显著高尿酸血症的儿童（超过μmol/L[10mg/dl]）和青少年（超过μmol/L[12mg/dl]）需要立即想到淋巴增值性疾病和骨髓增值性疾病的可能性、既往未发现的先天性心脏病或肺病的可能性、既往未发现的遗传性导致尿酸过度生成的酶缺陷疾病。
10.无症状高尿酸血症如何进行进一步的评估？
答：对于25岁以前男性和绝经前女性出现高尿酸血症，且肾功能正常的患者需要进一步评估尿尿酸排泄率（fractionalurinaryexcretionofuricacid，FEur）。FEur可以帮助判断到底是尿酸生成过多还是清除障碍所致的高尿酸血症，然后按照前面提到的思路进行分析。
FEur采用晨尿进行分析，同时测定尿尿酸、尿肌酐浓度、血尿酸、血肌酐浓度，FEur＞10%说明尿酸生成过多，＜6%说明清除下降。
除了FEur，也有学者采用24小时尿尿酸评估尿酸生成和清除情况。尿尿酸＞mg/日（4.8mmol/d）或12mg/kg/d（71μmol/kg/d）为高尿酸尿；低于该水平则说明尿尿酸排除减少。需要注意的是在进行24小时尿收集时需要患者进食标准餐，不使用酒精和其他影响尿酸代谢的药物。
标准餐的定义：等热卡、3-5天低嘌呤饮食（1g/kg蛋白质，从奶制品中摄取），不进食影响尿酸代谢的食物，如肉类，海鲜和酒精，也不使用影响尿酸代谢的药物。
标准餐后再次收集24小时尿，如果尿尿酸＞mg/d（4mmol/d），需要考虑遗传性因素导致的尿酸生成增多（多种酶缺陷、ATP代谢异常或细胞转换增快的疾病）。如果尿尿酸＜mg/d（4mmol/d），说明患者高尿酸血症的原因是膳食中摄入过多的嘌呤所致。
11.无症状高尿酸血症应该采取生活方式治疗还是药物治疗？
答：由于临床试验的缺乏，对于大多数的无症状性高尿酸血症的患者药物治疗是否有获益尚不明确。UpToDate作者认为大多数的无症状性高尿酸血症无须使用药物治疗。但是部分患者还是可能从药物治疗中获益。
12.无症状高尿酸血症处理的一般原则有哪些？
答：所有持续无症状高尿酸血症的患者，在没有尿酸盐结晶沉积的情况下，应该采用非药物（生活方式）为主的措施以减少高尿酸血症的严重程度，同时对患者进行其他高尿酸血症相关情况医学干预的教育。
若患者除无症状高尿酸血症以外，还存在其他相关的临床情况，在选择治疗相应临床情况时可以选择有降低尿酸或减少痛风发生风险的药物，同时避免使用升高尿酸的药物。比如说使用非诺贝特治疗高甘油三酯血症；使用氯沙坦或钙通道阻断剂治疗高血压；避免使用噻嗪类利尿剂或袢利尿剂；避免使用血管紧张素转换酶抑制剂、氯沙坦以外的血管紧张素II受体阻断剂和β受体阻断剂。
对于无症状高尿酸血症的患者，若采用药物治疗，需要评估高尿酸血症的后果与潜在终生降尿酸治疗的获益与风险（因为高尿酸血症往往终生存在）。
13.如何处理持续存在的严重高尿酸血症？
答：对于部分持续的严重高尿酸血症患者，在饮食运动治疗的基础上采用药物治疗（如别嘌醇和非布司他）可能有益处。这些患者多为下列原因导致的高尿酸血症：（1）遗传性嘌呤代谢/糖代谢/ATP代谢相关的单基因缺陷（见前）；（2）细胞转换增快的临床情况；（3）尿酸转运体基因多态性导致肾脏尿酸清除受损的情况。
14.如何处理显著的无症状性高尿酸尿（hyperuricosuria）？
答：由于尿尿酸超过6.5mmol/d（mg/d）痛风患者有50%的出现尿路结石的风险，因此，UpToDate作者建议对于持续的无症状高尿酸血症患者，若尿尿酸超过6.5mmol/d（mg/d），建议进行药物干预降低尿尿酸的水平。治疗的手段为在限制嘌呤及其前体摄入的情况下起始别嘌醇（allopurinol）治疗（译者注：汉族、朝鲜族由于携带HLA-B可能性较大，起始别嘌醇之前建议进行该基因检查），控制尿尿酸排泄＜6mmol/d（mg/d）。
15.如何处理反复发生尿酸性尿路结石？
答：对于高尿酸血症和/或高尿尿酸的患者如果在足够饮水（＞2L/d）和碱化尿液（尿pH≥6.5）治疗的情况下仍反复出现尿酸性尿路结石，建议起始*嘌呤氧化酶抑制剂治疗（无论血尿酸水平）。
16.肿瘤溶解综合征（tumorlysissyndrome）的患者如何使用降尿酸药物？
答：由于别嘌醇是减少尿酸生成的药物，在化疗前已经存在高尿酸血症（≥μmol/L[8mg/dl]）的的患者建议使用拉布立酶（rasburicase）。
别嘌醇会升高嘌呤前体次*嘌呤和*嘌呤的水平，这会导致*嘌呤尿，肾小管*嘌呤结晶和急性肾损伤。
别嘌醇会升高其他嘌呤的浓度，如果别嘌醇需要和巯嘌呤或硫唑嘌呤合用需要降低至常用剂量的1/3-1/4。
别嘌醇和一些药物有相互作用：环磷酰胺（cyclophosphamide）、苯达莫司汀（bendamustine）、大剂量甲氨蝶呤（methotrexate）、氨苄西林（ampicillin）、阿莫西林（amoxicillin）、卡巴咪嗪（carbamazepine）、袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。
成人别嘌醇的常用剂量：mg/m2q8h。儿童别嘌醇的常用剂量：50-mg/m2q8h或10mg/kg/dq8h。急性肾损伤患者剂量减少50%。CrCl10-20ml/min时剂量mg/d；CrCl3-10ml/min剂量≤mg/d；CrCl＜3ml/min，每次剂量≤mg，且延长给药时间。
编译：医院内分泌代谢病科
校对：医学指南学习
