▲题图来自Bing
可友健康群年后的第一次答疑，我们请到了风湿免疫科的聂顺利医生，来为大家免费讲解关于风湿的常见问题。因为大家提问太踊跃，问题太多，我们分两次分享给大家，今天先来聊聊关于痛风的常见问题。想加入可友健康群的朋友，可以添加可友客服（keyoujiankang2）答题入群哦！文
可友健康非常高兴，跟大家做答疑的活动，在回答这些问题之前，我先简单地介绍一下什么叫风湿病。风湿病有一个名词叫风湿，很多人会有一种感觉，这种病跟风和湿气有关，这个说法是不对的。因为风湿病在古代西医里面，其实是指一种游走的疼痛。这种疼痛演变到今天，就是我们对风湿病的定义：围绕着关节的骨骼肌肉等组织的疼痛的相关疾病，都叫风湿病。所以从广义的角度来说，外伤引起的骨折其实也是风湿病，习惯上这一类不算风湿病，但按照定义来说，其实这也可以算是风湿病范畴。到今天，风湿病大概有到种疾病，包括很多新发现的一系列的自身炎症性疾病，都被归入风湿病的范畴之内。平常所说的痛风、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等等，都属于风湿病。
关于假性痛风
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67岁，男：确诊痛风，还伴随假性痛风，医院没给确诊，其实假性痛风临床症状很明显，影像也很典型。请问假性痛风是要终生服用秋水仙碱的吗？假性痛风科普资料很少，可以详细讲一下假性痛风的历史、症状、治疗吗？
ANSWER聂医生回复这是一个非常麻烦的问题，因为假性痛风这个名词现在不怎么提了，它是一大类的模拟痛风的结晶性关节病，国内很多风湿的医生可能不太了解假性痛风。假性痛风目前主流的两种疾病，一个是焦磷酸钙盐沉积症，一个是碱性磷酸钙沉积病。这里最像假性痛风的是焦磷酸钙沉积症，英文缩写是CPPD。焦磷酸钙盐沉积症容易出现假性痛风样发作，而且发作的部位最主要最常见的是膝关节，当病人出现痛风的发作，而首发部位或者是主要发作部位是膝关节的时候，我们会怀疑他并不是真正的痛风，因为真正的痛风往往首发的部位第一是指关节，就是脚的大拇指或者踝关节和足背，很少在膝关节第一次发作，如果首发部位是膝关节的痛风，我们会怀疑假性痛风。假性痛风是跟年龄相关的疾病，在普通人身上通常在55岁之后，尤其是50岁之后。就是年龄越大越可能会得这个病，年龄越小越不可能，但是有一群人例外，家族型CPPD病人，家族型CPPD病人可能在30、40岁左右就得了，但是这样病人很少，至少我在国内还没见到报道，这些病人都是在国外报道的，也有可能在国内被漏诊了。国内研究显示，CPPD的发病率并不低，但是它是很典型的老年疾病，如果年龄到了80岁，接近一半人会有这个病。这些人里面只有少部分是有症状的，也就说无症状的占了大部分，有症状的表现形式并不是像痛风那样的，而是有很多形式，有类似于类风湿关节炎的，我们叫假性类风湿关节炎；有像痛风一样的，我们叫假性痛风；有些像骨关节炎，像骨关节的最多，研究显示，70岁以上的骨关节炎病人50%都合并了CPPD。这些情况的治疗，用秋水仙碱治疗的目的最主要是预防再发就是疼痛，如果这些假性痛风的病友没有症状再发，可以不吃秋水仙碱，但是现在有些研究显示，秋水仙碱对心血管有很好的保护效果，对于急性心梗、心肌梗塞的病人有很好的保护效果，可以降低心肌梗死的发病率和死亡率，所以长期吃秋水仙碱也不用怕。实际上，秋水仙碱的安全性非常好，它的说明书上面会写孕妇禁用，但是有一种病叫做家族性地中海热，孕妇必须吃秋水仙碱，否则很容易导致流产早产或者死胎等等，而吃秋水仙碱降低了这些相关的风险，保护了胎儿。虽然这不能够推广到所有的孕妇身上去，但是也可以说明一点：这种药物在孕妇身上都是相对安全的，那么普通人吃也不用太担心。
痛风反复发作怎么办？
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53岁，男：常年痛风，一年会验尿酸3-5次不等，数值偶尔不高，偶尔高出几十或者一百，发病次数一年6-10次，基本是痛半天一天就好，不是特别影响走路，但痛的也不太舒服。去医院开药非布司他，还是反反复复。饮食方面：不喝啤酒，大鱼大肉吃的少，就是正常饮食，偶尔聚会会喝点白酒，平时不喝。请问平时也注意，为何反复发作，需要做别的检查吗？
ANSWER聂医生回复其实我对这个诊断痛风稍有些怀疑，因为他痛的时间很短，基本痛半天到一天就好了，不是特别影响走路。痛风通常会痛得很厉害，会影响走路。当然也有一些人忍耐力非常好，就是说对走路的影响不是很大，但是会有影响。所以我对这个痛风的诊断是持有怀疑的态度，如果真的确定是痛风这种反反复复发作，每年六到十次也是很常见的。预防的核心并不在饮食，而是在于药物，我的观点和国际主流的观点是一样的，就是需要把血尿酸的水平控制在非常低的水平，而并不是在所谓的正常参考值内。大多数化验单上面，男性血尿酸的参考值是μmol/L或者μmol/L，就是大多数的参考值上这么建议的。女性的参考值很多，写的是μmol/L，也有可能会写的μmol/L，但这都不好。像这种反复发作痛风的病友，血尿酸数值通常建议最起码要低于μmol/L。如果可以，尽量争取低于μmol/L，因为低于这个数值之后，痛风发作的频率就会明显减少，大多数人在血尿酸低于μmol/L之后，一年以内很少发作超过两次，有可能偶尔发作一次。所以现在要求血尿酸的水平要达标治疗，这个标就是指血尿酸的目标值，血尿酸的目标值最起码低于μmol/L，最好低于μmol/L，低于这个水平才有可能不再发作或者很少发作，反反复复发作都是因为血尿酸的水平偏高了。非布司他跟别嘌醇是主流一线的降尿酸药物。在过去认为非布司他可能会轻度增加心血管疾病的风险。但最近一次随机对照实验显示，非布司他跟别嘌醇没有明显的区别。虽然这里还有一定的争议，但不管怎么说，非布司他和别嘌醇都是可选的一种方案，要长期服用，争取把血尿酸的水平至少低于μmol/L，最好低于μmol/L，这样就不会复发痛风了。在做到这个基础上，建议不要喝酒，不管是什么样的酒，啤酒尤其不能喝，另外不要喝果汁。同时可以多喝水，多运动，喝水喝到尿的颜色不*是透明的程度就可以了。
尿酸高的用药问题
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56岁，男：年10月右腿水肿走不了路，去医院无法查出原因，后来说是尿酸高，去年10月又发作了1次，今年春节也发作了，目前说吃了小苏打片很有效，吃了就不肿了，平常有高血压，吃降压药，还吃地龙胶囊，不抽烟不喝酒，是否还需要做其他的检查进一步确诊，肿起来的时候，应该吃什么药比较好？
ANSWER聂医生回复这个病人的描述有些像经典的痛风。水肿走不了路，这说明，一是肿，二是比较痛。因为痛风的程度其实是非常重的，它可以引起整个脚都肿起来的状态，会又红又肿又热，你手去触碰相关的关节，你会感觉到这个地方温度好高，跟其他地方不太一样。这位病友不抽烟不喝酒，他有高血压，吃降压药，有可能吃了一些利尿性的降血压药物，如果吃过利尿性的降压药物，有可能会诱发血尿酸偏高，从而带来痛风发作，所以首先要清楚他有没有吃利尿性的降压药物？如果有吃，能否更换降压药。痛风发作要怎么治疗？我们前面讲了痛风的治疗，非常重要的一条就是把血尿酸实现达标，但血尿酸达标之前怎么办？因为不是吃药就会迅速就达标，甚至我也不主张通过降尿酸的药物迅速达标，因为迅速达标之后很容易诱发痛风再发。所以建议缓慢地降低血尿酸，因为快了不好，我会建议吃秋水仙碱降尿酸的药物，比如非布司他或者别嘌醇联合使用。秋水仙碱每天吃一颗或者两颗，预防痛风再发，当痛风不再发，并且尿酸达标超过三个月，再考虑停掉秋水仙碱，单独服用非布司他或者别嘌醇来维持治疗。痛风发作的时候，我们会建议使用布洛芬加秋水仙碱或者其他非甾体抗炎药，和秋水仙碱联合使用，这时候秋水仙碱就不是吃一颗或者两颗，要一天吃三次，一次吃一颗，总共吃三颗，来达到降尿酸控制疼痛的目的。一旦疼痛不再发，秋水仙碱起到预防痛风发作的作用时，就一天吃一颗或者两颗，然后通过降尿酸的药物把血尿酸降下去，当血尿酸达标超过三个月，再停掉秋水仙碱。这个病友还吃过小苏打片，不建议吃小苏打片。第一，它的疗效未必那么肯定，第二这种小苏打片含钠离子，本身就有高血压，还吃钠离子就有可能血压偏高，这样不好。还有吃地龙胶囊，我没去查地龙胶囊是什么，从这个名词来看，很有可能存在中成药，不排除里面加了非甾体抗炎药，如果长期吃非甾体抗炎药会损害肾脏，导致高血压、血尿酸偏高，所以不应该吃地龙胶囊。
痛风伴发其他疾病
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67岁，男：确诊痛风脚趾与手指头有结晶，痛风至少六七年以上了。医院检查过，也吃过很多治疗痛风的药，秋水仙碱、硫酸氨基葡萄糖、非布司他这些现在都没吃，现在就是痛的时候去村医那拿吃止痛药吃。痛起来了不能下床走路，结晶红肿很大，脚趾头手指头都有结晶，身体还有心脏早博有去治疗过，那时发现有高血压，胃炎，长期说腹部上下医院检查出前列腺肿胀。这些是否跟痛风有关系吗？需要做什么检查呢？有忌口发病的时间会长一些，烟酒已戒十来年，动物内脏海鲜壳类也少吃了，鱼吃的会多些。
ANSWER聂医生回复首先，很多病友会犯一个错误，认为痛风发作跟食物有很大的关联，实际上，痛风跟食物的关系确实有，但并不是很密切。我们现在强调痛风的病友最主要是不要喝酒，其次不要喝含糖的饮料，其他的食物不需要很严格的限制，注意一下就可以了。比如说肉汤、鱼这些食物要少吃，但是也不是绝对不能吃，这位病友写了鱼吃得多一些，请注意，吃鱼也会增加尿酸的水平，所以鱼可以吃，但不要吃多了。这都不算很重要的事情，这位病友最主要的问题是治疗不规范，他没有预防痛风再发的治疗，非布司他这种药物对他来说非常的重要，为什么说非常重要？这位病友的手脚指头都很多结晶，这类病友他的尿酸水平必须低于μmol/L，请注意，我前面讲的最好低于，这是指普通的，没有明显的尿酸结晶的病友。凡是体表看到明显的尿酸结晶的病友，他的尿酸水平必须低于μmol/L，甚至有一些医生认为，如果可以的话，争取低于μmol/L。我们不追求低于μmol/L，但我们可以靠近μmol/L，也就是说，你通过非布司他或者别嘌醇这些药物把血尿酸的水平长期靠近μmol/L左右，这样才能够预防痛风再。秋水仙碱也可以起到预防痛风再发的作用，这个治疗最主要是在尿酸达标之后维持三个月左右，当然因为他同时还有很多心脏病等等，也可以长期吃秋水仙碱。痛风通常跟前列腺的肿胀没有多大关系，但是痛风的病友会引起尿酸结晶，形成肾的尿酸结石，这就必须通过严格的降尿酸药物来起到预防肾脏进一步恶化的情况。所以跟大家说这个事情，就是要把非布司他或者别嘌醇吃起来，把秋水仙碱药吃起来，要把血尿酸测起来，缓慢地把血尿酸的水平低于μmol/L，靠近μmol/L左右，要维持相当长一段时间，慢慢痛风就不会再发了，否则痛风会频繁复发。
尿酸高该如何处理？
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52岁，男：痛风，也有十来年慢性肾炎和高血压（有吃药），平时忌口几乎不吃海鲜、内脏等，不抽烟不喝酒，但是尿酸还是一直超出范围降不下来，请问这种情况怎么处理？平时生活需要注意什么？
ANSWER聂医生回复痛风并伴有十多年的慢性肾炎和高血压，有吃药，这个问题就出来了，这位病友有没有吃利尿剂降血压，如果有吃，可能需要换药。平时忌口，几乎不吃海鲜和内脏，不抽烟不喝酒非常好，但是尿酸还是超出水平了。还是那句话，有没有痛风发作很重要，没有痛风发作，我们是不建议吃药物来降尿酸的，如果有痛风发作，那就需要药物去治疗它，这是非常重要的一条。另外，他在吃降压药物，这个降压药物是由哪些成分构成的非常重要，如果有利尿剂，我们是否可以考虑把这个利尿剂换掉。有一些治疗肾脏疾病的药物，尤其是一些所谓的中药药物，可能不利于尿酸的控制，如果没有痛风发作，不要吃药物，如果有痛风发作要吃药物，那么还要考虑一下吃的药物里面有没有影响尿酸的。
聂顺利
风湿免疫科
主治医师
中南大学湘雅医学院风湿免疫方向硕士毕业。擅长痛风、类风湿关节炎、红斑狼疮等。强调循证医学，以规范医疗温暖人心。欢迎点击「阅读原文」，向我提问。可友健康群每周都会安排大家喜爱的医生答疑，如果你也想加入我们，欢迎添加客服
