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上中下痛风方的临床应用
作者/朱进忠
上中下痛风方是元代朱震亨创制的一个治疗上中下痛痹的有效方剂。
余研本方组成之意
南星（姜制） 苍术（泔浸） *柏（酒炒） 各二两 川芎一两 白芷半两 神曲半两 桃仁半两 威灵仙（酒拌）三钱 羌活三钱走骨节 防己半两下行 桂枝三钱行臂 红花酒洗一钱半 龙胆草半钱
桂枝横行手臂，汉防己下行，除湿热，止痛痹；龙胆草下行泻火；羌活上行通身走关节，威灵仙上下行除上下之风湿。又桂枝领南星、苍术至痛处，诸药合用，非但能除风湿热邪，亦能调气机之升降。
又南星入肝经，祛风痰，解痉搐而通络脉；桂枝通心肝之阴气而行痹阻；羌活治贼风失音不语，手足不遂，白芷除秽浊，祛风湿。
桂枝、南星、羌活为伍，不但能除风湿、风痰之在经络，并且能开心窍，正舌偏；川芎、桃仁、桂枝、红花相配，不但能活血，而且能行上中下三焦之气机，故风寒湿热、痰浊、气血瘀滞之在上中下三焦者，均可用之。
糖尿病酸中*，脑溢血所致之昏迷
刘某，男，71岁。高血压病、糖尿病17年余，左眼青光眼10年，经服西药，精神、食欲、睡眠一直近于正常。21天前，在看电视时，突然神志昏迷，急送某院治疗。
诊为：脑溢血、眼底出血、糖尿病、糖尿病酮中*、高血压病、肺部感染。
住院治疗21天，病情不但不减，反见日益加剧。审其神昏不语，痰声如拽锯，舌卷囊缩，手撒遗尿。项强，按其腹从心下至脐肌肉紧张，腹热而四肢厥冷，舌苔*厚腻，脉滑数而时见促象。
证脉合参，诊为正气败绝，痰热阻滞，急予化痰清热攻下加人参法，3剂后体温由40.1℃降至38.5℃，神志有改善，但夜间体温又突然升至39.5℃。喉中痰更多，且曾因痰一时不能咳出而发生短暂的窒息现象，医急予气管切开，吸痰抢救，病情才逐渐稳定，但神志昏迷不见改善。再察其证见神昏痰多，项与四肢均强硬，按其腹不硬，瞳孔对光反射存在，舌苔*白厚腻，脉弦紧数而时见结涩。综合脉证，诊为风寒闭郁，痰热内闭，气血瘀滞，心窍蒙闭之证。
处以上中下痛风方加减：*柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己6克，威灵仙6克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，神曲10克，川芎10克。
服药4剂后，神志稍清，四肢、项背强急改善，呼其名时能哼出声音，喉中痰声消失。继服10剂，神志清醒，肢体稍能活动，尿蛋白、酮体、红细胞消失，尿糖由（4+）降至（±）。
苍白球钙化，舌偏语謇，健忘，麻木
刘某，女，54岁。数十年来因某些问题，精神一直压抑，8个多月前，突然发现记忆力骤减，言謇语涩，心烦易怒，手足麻木、强而不适，项强，其后诸证日渐加剧。某院诊为“苍白球钙化”，住院半年多，病情反而更加严重。
细审其证，心烦易怒，言謇语涩，健忘，一句话常反复多次而不完，且思维不能连续，手足麻木，神情有时呆痴，有时正常，伸舌向左偏歪，舌苔白腻，脉弦紧而兼滑。
综合脉证，诊为：风寒闭郁，痰热阻滞，气血升降失职。治拟上中下痛风方加减以外散风寒，内清痰热，理气活血，斡旋阴阳。
处方：*柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己3克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活4克，白芷4克，川芎10克，神曲10克，郁金6克。
服药4剂后，舌僵、麻木、记忆分析能力衰退现象好转。继服上药两个月，记忆及分析问题的能力大见改善，并能做一般家务劳动，继以加减十味温胆汤善后。
一氧化碳中*后遗症的痴呆、语謇、轻瘫
郝某，男，45岁。一个多月以前，煤气中*昏迷，经过某院抢救后虽神志清醒，但精神一直失常，时而喃喃自语，时而吞食异物，有时甚至吞食自己的粪便，他人问其痛苦所在时均不回答，对自己的妻子儿女全然不识，饮食不知饥饱，走路及手握物体均甚困难。
细审其证，精神呆痴，时时喃喃自语，询其子女是谁时概不作答，命其到厕所大小便时有时拒绝，有时去而复回，回居室后即刻到床上大小便，衣食从来不知索取；舌苔*白厚腻，脉弦紧而滑涩兼见。综合脉证，诊为：秽浊之邪蒙蔽清窍，血络瘀滞所致。拟上中下痛风方加减，活血通络，除秽开窍。
处方：*柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，龙胆草10克，桃仁10克，红花10克，白芷10克，羌活4克，川芎10克，神曲10克，郁金10克，菖蒲10克。
服药10剂后，神志较前明显好转，已能认识子女，并能主动索要衣食和主动到厕所大小便；但过去的事情仍多数记忆不清。继服药10剂，记忆力较前明显恢复，走路也较前明显稳健，已能随意拿取各种物品。继服上药30剂，诸证消失。
案例4：脑血栓形成，偏瘫、失语
张某，男，30岁。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤10余年。半年多前在刚刚看完电视要睡觉时，突然神志昏迷，口眼喎斜，右半身瘫痪。急至某院，诊为脑血栓形成、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤、心力衰竭。前后住院6个多月，虽然神志已完全清醒，偏瘫亦有所好转，但伸舌仍偏歪，语言謇涩，右手挛缩不能伸展，右臂亦仅能伸展45°，右腿约伸°，右足趾挛缩，并时时心悸气短。
细审其证，除上症外，兼见失眠健忘，舌苔*白而腻，舌质紫黯，脉沉细滑促。综合脉证，诊为瘀血阻滞，痰热不化。治拟上中下痛风方，化痰泻火，理气活血，疏筋通络。
处方：*柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙6克，桃仁10克，红花6克，龙胆草10克，羌活3克，白芷3克，川芎10克，神曲10克，丹参15克。
连续服药30剂后，舌謇语涩明显好转，上肢能伸至°，下肢约伸°，足趾挛缩状消失，走路平稳，手指伸屈亦较自如，继服上方60剂，诸证大部消失。惟风心病、二尖瓣狭窄与闭锁不全的症状未明显消减。
慢性丹*反复发作，右腿肿胀如象腿
张某，女，50岁。5年前，在左小趾、无名趾部先发现红肿热痛，很快即整个左下肢均红肿，发热。急至某院，诊为丹*。治疗两个多月后痊愈出院。次年春天，以上症状又发作，住院两月余，痊愈出院。此后，每年都发病1~2次。近一年多来，虽然经过治疗有所好转，但左下肢的肿胀现象一直不见根本改善，且皮肤日渐增厚粗糙，如大象皮肤之状，又用中药除湿清热解*之剂近百剂及针灸、西药等，仍不见改善。
细审其证，左侧整个下肢从鼠溪部至足趾均肿胀，微痛不红，皮肤粗糙增厚如牛领之皮状，活动不便，口干口苦而黏，二便正常，舌苔*白稍腻，脉弦紧滑数。综合脉症，诊为湿热内郁，风寒外闭，痰热内结，气滞血瘀之证。治拟外散风寒，内除湿热，化痰散结，理气活血。治以上中下痛风方加减。
处方：*柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防已10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克，晚蚕砂10克。
服药4剂后，腿肿大减；继服10剂，腿肿竟消退大半，又服20剂，愈。
皮肤结核，小脚疼痛、结节，久久不愈
耿某，女，40岁。两腿紫红色结节，疼痛，发热，时轻时重约6年，医院反复检査，确诊为皮肤结核，予抗痨药、激素等治疗，曾一度好转，但不久又复如初。近两年多来，两腿、两臂结节一直不见消退。
细察其证，左腿有10个杏核大、紫红色、微有硬痛的结节，右腿6个，左臂3个，右臂2个。舌苔薄白，脉弦紧滑数。综合脉证，诊为风寒郁表，湿热内郁，痰积瘀血凝结，治以上中下痛风方加减，散寒解表，除湿清热，化痰软坚，活血散结。
处方：*柏10克，苍术10克，南星10克，肉桂10克，防己10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克，丝瓜络10克。服药6剂，诸症好转，服药40剂，愈。
《丹溪心法·痛风六十三》
四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、自虚。因于风者，小续命汤；因于湿者，苍术、白术之类，佐以竹沥；因于痰者，二陈汤加酒炒*芩、羌活、苍术；因于血虚者，用芎归之类，佐以红花、桃仁，大法之方，苍术、川芎、白芷、南星、当归、酒*芩。在上者，加羌活、威灵仙、桂枝；在下者，加牛膝、防己、木通、*柏。血虚，《格致余论》详言，多用川芎、当归，佐以桃仁、红花、薄桂、威灵仙。治痛风，取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛处。入方治上中下疼痛。
南星（姜制） 苍术（泔浸） *柏（酒炒） 各二两 川芎一两 白芷半两 神曲半两 桃仁半两 威灵仙（酒拌）三钱 羌活三钱走骨节 防己半两下行 桂枝三钱行臂 红花酒洗一钱半 龙胆草半钱
上为末，曲糊丸，梧子大，每服一百丸，空心白汤下。
[附录]
遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状，名曰白虎历节风，并宜加减地仙丹，或青龙丸、乳香丸等服之。
又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲或风*，宜败*散。
凡治臂痛，以二陈汤加酒炒*芩、苍术、羌活。
如肢节痛，须用羌活，去风湿亦宜用之。
如肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏。
如瘦人肢节痛，是血虚，宜四物加防风、羌活。
如瘦人性急燥而肢节痛，发热，是血热，宜四物汤加*芩、酒炒*柏。
如肢节肿痛、脉滑者，当用燥湿，宜苍术、南星，兼行气药木香、枳壳、槟榔。
在下者，加汉防己。
若肢节肿痛，脉涩数者，此为瘀血，宜桃仁、红花、当归、川芎及大*微利之。
如倦怠无力而肢节痛，此是气虚兼有痰饮流注，宜参，术、星、半。
上中下通用痛风方临床应用
作者/曹洪欣
上中下通用痛风方出自元代朱丹溪《丹溪心法·痛风》，有祛风除湿、清热化痰、活血通络之效。中医“痛风”，并非单纯现代医学的“痛风”，是指由风、寒、湿、热、痰、血瘀等引起，以周身疼痛为主的一类疾病。笔者用该方加减治疗系统性红斑狼疮、干燥综合征、痛风、类风湿性关节炎等疑难疾病，疗效满意。
上中下通用痛风方出自元代朱丹溪《丹溪心法·痛风》。由*柏、苍术、桂枝、防己、桃仁、红花、川芎、羌活、白芷、威灵仙、天南星、龙胆草、神曲等组成。中医所说“痛风”，并非单纯现代医学的“痛风”，是指由风、寒、湿、热、痰、血瘀等引起，以周身疼痛为主的一类疾病。临床上，笔者用该方加减治疗系统性红斑狼疮等疑难疾病，收到满意疗效，现将临床治疗体会报告如下。
系统性红斑狼疮案
刘某，女，37岁，年3月26日初诊。
年，医院诊为“系统性红斑狼疮”，一直用激素治疗，现每日服泼尼松15mg。双手手指关节变形，右手指、左手无名指及小指麻木疼痛，肩项背痛，膝关节痛，胸腹灼热而胀，胃脘痞满，口中异味，时心悸，小便*浊，舌紫暗胖、苔*腻根厚，脉弦滑数。
实验室检查：血沉35mm/h，抗核抗体（＋），血红蛋白89g/L。B超：双肾呈慢性炎性改变。
辨证：湿热郁蒸，气滞血瘀。
治法：清热燥湿，活血解*。
处方：*柏10克，苍术10克，天南星10克，桂枝15克，桃仁15克，红花10克，威灵仙20克，防己15克，川芎15克，秦艽20克，大腹皮15克，龙胆草15克，白花蛇舌草30克，甘草10克。14剂水煎服，日1剂，分3次服。
二诊：服上方14剂后，手指关节麻木疼痛明显减轻，胸腹灼热而胀、胃脘痞满不显。肩项背痛、膝关节痛好转，口中异味渐退。舌暗红、苔薄*，脉滑。检查：血沉22mm/h，血红蛋白g/L，抗核抗体（＋）。减泼尼松5mg，继上方加减，再进30余剂后，再减泼尼松5mg。
再诊时，手指关节痛基本不显，余症消失，仍留关节变形，能从事家务劳动，停用泼尼松。以知柏地*汤合四妙散加减，服药半年余，巩固疗效。病情稳定，至今5年未复发。
按：系统性红斑狼疮（SLE）是一种弥漫性、全身性自身免疫病，临床表现多样，主要累及皮肤黏膜、骨骼肌肉、肾脏及中枢神经系统。对于SLE的治疗，现代医学应用糖皮质激素、免疫抑制剂等，虽能缓解病情，但难以阻止疾病进展，致肾脏等脏器损害甚或进入狼疮危象。
SLE属于中医“温*发斑”“五脏痹”等范畴。其病机是由于风湿热邪内舍，与体内热*相搏，燔灼气血，瘀阻脉络与肌腠，痹阻骨节，损伤脏腑，从而形成复杂临床表现。该病人由于热*浸淫，造成骨节痹阻，所以手指关节变形疼痛；热*瘀阻脉络，经气不畅，则肩背膝关节肌肉疼痛；湿热阻碍中焦气机，出现胸腹胀闷灼热，胃脘痞满，口中异味；湿热*邪燔灼上下，充斥内外，阻滞气血运行，故舌紫暗胖，苔*腻根厚，脉弦滑数。
治以清热燥湿，活血解*。方用上中下通用痛风方加减，方中苍术、*柏清下焦湿热；天南星祛风痰，尤能化经络间痰浊之气；川芎理气活血，通行十二经络，桃仁、红花活血通络，三者共奏活血化瘀止痛之功；桂枝通阳化气，温经通脉，引诸药直达病所；防己除湿利水消痹；神曲化浊消积，祛经脉筋肉之“陈腐之气”；龙胆草清利肝胆湿热；加白花蛇舌草解*清热利湿；全方共奏清热解*、化痰除湿、活血通络之效。
二诊时症状明显减轻，减服激素，三诊即病情稳定，后停用激素，用补肝肾、利湿热、活血通络法，巩固疗效，至今5年未复发。
干燥综合征案
秦某，女，44岁。年10月14日初诊。
患者年确诊为干燥综合征，经激素、免疫抑制剂及对症药物治疗后，病情缓解。现周身关节、肌肉疼痛，髋、膝、踝关节尤甚，活动受限，双侧腮腺肿大压痛。四肢皮肤时有瘾疹瘙痒，咳*绿痰，目干涩痛。舌紫暗胖大有瘀斑、苔*腻，脉滑数。现每日服强地松10mg，1次。实验室检查：抗核抗体（＋）、抗SSA（＋）、抗SSB（＋），类风湿因子（－），血沉mm/h，IgA5.6g/L。
辨证：湿热内蕴，瘀血阻络。
治法：清热化湿，活血化瘀。
处方：*柏10克，苍术10克，桃仁10克，红花10克，桂枝10克，秦艽20克，石斛15克，神曲15克，生地10克，天南星10克，威灵仙30克，穿山龙20克，生龙骨30克（先煎），甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。
二诊：周身关节肌肉疼痛减轻，膝、踝关节可屈伸活动，隐疹消失。抗核抗体（＋－）、抗SSA（－）、抗SSB（＋），血沉36mm/h。守方加减继服30剂，减强地松5mg，日1次。
三诊：关节肌肉疼痛基本消失，余症不显。再服30剂，停强地松，肌肉关节痛未作。后以上方加减服药3月余，巩固疗效。随访1年未复发。
按：干燥综合征是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病，分为原发性及继发性两种，以口、眼干燥为常见表现，属于中医“燥证”、“痹证”范畴。其病机为本虚标实，脏腑阴虚为本，火热化燥为标，湿热瘀血为其变。
本例患者乃湿热内蕴，瘀血阻络而致诸症内生。湿热蕴结，瘀阻络脉，则周身关节、肌肉疼痛，活动受限，双侧腮腺肿大压痛，湿热下行，流注关节故髋、膝、踝关节疼痛尤甚；内蕴之湿热，郁于皮肤则隐疹瘙痒；湿热搏结，损阴伤液，故目干涩痛；舌紫暗胖大有瘀斑，苔*腻，脉滑数亦为湿热内蕴，瘀血阻络所致，遂以上中下通用痛风方加减治之。
方中*柏、苍术清热除湿；威灵仙、秦艽、穿山龙祛风通络止痛；桃仁、红花活血化瘀，通经止痛；桂枝通阳化气，温经通脉；神曲化浊消积；天南星化痰解痉；石斛、生地滋阴润燥，诸药恰中病机，共奏清热化湿，活血化瘀、通络止痛之效。服药14剂，诸症明显减轻，守方加减，调理2月余，停服激素，再守法治疗3月余，随访1年未复发。
痛风案
刘某，男，56岁，年3月10日初诊。
患者痛风（尿酸盐肾病）6年，平素嗜食肥甘，一月前受寒后出现四肢关节肿胀疼痛，左足趾跖关节红肿痛甚，不可触及，夜剧昼缓，屈伸不利。服用秋水仙碱疼痛缓解不明显。双耳轮及手足可见痛风石。舌暗红、苔*腻，脉弦。素食3天查血尿酸.9mol/L，尿尿酸7.7mol/L。
辨证：湿热痰瘀痹阻经络。
治法：清热利湿，活血化痰。
处方：*柏10克，苍术10克，桃仁10克，红花10克，羌活10克，桂枝15克，白芷10克，川芎15克，防己10克，秦艽20克，茯苓15克，薏仁30克，天南星10克，威灵仙15克，忍冬藤20克，甘草10克。14剂，水煎服，日1剂，分3次服。
复诊：关节肿胀不显，疼痛明显减轻，屈伸自如，舌暗红，苔淡*微腻，脉弦。效不更方，再进30剂，关节痛消失。查血尿酸：mol/L，尿尿酸：3.78mol/L。随访半年未复发。
按：痛风是由于嘌呤代谢紊乱和血中尿酸结晶而引起的组织损伤疾病。常侵犯关节、肾脏等组织。西医治疗痛风的首选药为秋水仙碱，虽见效快，但降血尿酸及促进尿酸排泄效果不显，易反复反作，并形成药物依赖，损害肾功，易出现胃肠道反应和*性反应。
“痛风”中医归属于“历节风”“痹证”的范畴，多由于风、寒、湿、热等致病因素引起的经脉痹阻不通而致。本病案中，该患者因过食肥甘厚味，导致湿热内蕴，加之外感风寒侵犯经络，导致气血不通、瘀血凝滞，络脉不通而发病，急性发作多为湿热瘀滞较甚，以标急为主，辨证为湿热痰瘀痹阻经络，治当清热化湿以泻浊，活血化痰通络以止痛。
方选上中下通用痛风方，取其祛风除湿、清热化痰、活血通络之效；加茯苓、薏仁健脾利湿化浊，忍冬藤清热解*、疏风通络，并嘱注意饮食调节，二诊诸症即明显好转，守方治疗30剂，症状消失，血尿酸恢复正常，随访半年未复发。
类风湿关节炎案
杨某，女，37岁，年11月26日初诊。
患者类风湿关节炎9年，近半月因气温骤降而复发，服泼尼松10mg、雷公藤多苷片10mg，关节疼痛缓解不明显。现双手指及腕关节肿胀疼痛，屈伸不利，晨起僵硬明显，食指、中指及左腕关节变形，肩、肘、膝、踝关节疼痛，舌暗红、苔*腻稍厚，脉滑。实验室检查：类风湿因子（＋），抗“O”U，血沉：26mm/h。
辨证：湿热蕴结筋脉、流注关节、瘀阻经络。
治法：清热燥湿、活血通络。
处方：*柏10克，苍术10克，天南星10克，防己10克，神曲15克，桃仁15克，龙胆草15克，红花10克，桂枝15克，桑枝15克，威灵仙20克，秦艽20克，生龙骨30克（先煎），甘草10克，14剂，水煎服，日1剂，分3次服。
复诊：手指关节红肿渐消，屈伸自如。手指、腕、肩、膝、踝关节疼痛减轻，实验室检查：类风湿因子（＋），抗“O”U，血沉17mm/h。守上方加减，继服20剂，关节痛基本消失，减泼尼松5mg，守上方加减再服30剂，停服泼尼松，关节痛不显，诸症消失。巩固疗效，继服药60余剂。随访半年未复发。
按：类风湿性关节炎（RA）是以关节组织慢性炎症为主要表现的自身免疫性疾病，属中医“痹证”范畴，反复发作，迁延难愈。本病多因风寒湿三气杂合而入，流注筋骨血脉，搏结关节而致，急性发作责之于湿热痰瘀互结，痹阻关节筋脉。
本案病例乃湿热蕴结筋脉，流注关节，瘀阻经络，气血瘀滞不通，故手指、腕、肩、肘、膝、踝关节肿胀疼痛，屈伸不利，甚则变形；舌脉亦为湿热内蕴，瘀滞经络之象。用上中下通用痛风方以清热燥湿，活血通络。服药14剂，诸症悉退，不仅关节红肿渐消、屈伸自如，且抗“O”、血沉等也明显下降。湿热渐解，遂守方加减，调理20余剂，关节痛基本消失，减泼尼松5mg。继服30剂，关节痛不显，停服泼尼松，并守方调理，巩固疗效，随访半年未复发。
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