以往痛的时候打点滴就能止痛，这次为什么不行了？
吴先生紧张地笑着。他年轻，不过三十而立，对一位痛风患者来说，也依然属于年轻的痛风患者。他长期以来过着繁忙的生活，大学毕业后就和相恋两年的同学结婚，之后生孩子。孩子马上就要读一年级了，而他也成了公司里的中层骨干。
吴先生面上一直带着笑意，大概是闷热的天气，让他额头上的汗珠很明显；医院，确实能感觉到他的紧张不安；又或许是因为依然处于痛风急性期，他在忍受疼痛。
现在其实吴先生的笑容掩饰了他的紧张，或许还有些许脆弱，以及对我的心存戒备：毕竟从一开始我就在抱怨他为什么这时候才来看医生。
“其实，医生，我在诊所里看过医生了。”
“那你的痛他怎么没止住呢？”
“说起来也奇怪，以往痛的时候，我打点滴就消炎了，这次反而没作用。”
“诊所医生怎么给你说的呢？”
“说再去药店买点头孢吃了就好。”
“你照做了？”
“没有。因为我对他有点不相信了。”
抗生素的种类以及出现耐药性的情况
不少痛风患者其实在急性痛风性关节炎出现时都会和吴先生一样，先去诊所就医。有些医生会给他进行消炎镇痛治疗，而有些医生则采用输液或者抗生素口服。说来也奇怪，有的痛风患者采用抗生素治疗后，痛风发作的症状居然慢慢缓解了。
就如同吴先生一样，以往在用抗生素治疗后慢慢地炎症出现减轻，疼痛也出现缓解。便觉得抗生素也能治疗痛风。实际上真的是这样吗？
老刘可不这样认为。虽然抗生素确实能够杀死细菌减少感染，也帮助大家活得更长寿和健康。但是抗生素却不适合痛风的疼痛缓解；另外一方面基层医生对痛风这种疾病缺乏了解，导致将痛风和其他细菌或病菌引起的关节炎炎症相混淆；如果说抗生素让急性痛风性关节炎的疼痛消失，但不如说这只是一种“巧合”。
我国抗生素滥用现象严重，尤其是在基层常常使用抗生素
痛风急性发作即使不治也能缓解，抗生素止痛只是凑巧
痛风，是长期血尿酸增高、尿酸盐晶体广泛沉积所引起的炎症性疾病。高尿酸血症是痛风发生的重要生化基础，尿酸合成异常或排泄减少都会导致血尿酸增高。
不管尿酸突然降低或者是突然升高，都容易诱发痛风发作。所以要防止痛风反复发作，根本就是要合理、平稳地降尿酸，避免尿酸波动太大。
痛风的急性发作是怎么引起的呢？当我们血液中的尿酸值长时间持续超过μmol/L时，无法溶于血液中的尿酸便会形成白色、闪闪发光、顶端尖锐如同针一样的尿酸钠结晶，慢慢聚集在关节、滑膜、肾脏等组织和器官处。
人体内不同的尿酸钠结晶体
这种看上去漂亮的尿酸钠盐结晶体虽然是在身体内形成，却被身体视为异物。我们都知道，人体是具有免疫功能的，当日常遭受细菌或病菌攻击的时候，血液中承担着免疫功能的白细胞就会攻击这些“入侵者”，将其排出，这就是免疫反应。
而尿酸钠结晶平时停留在关节处，是不会被身体识别为异物的，也不会引起身体的炎症反应。当出现关节损伤、大量进食高嘌呤食物、酗酒、服用突然升高尿酸的药物、过度饥饿、疲劳、关节受凉以及其他局部作用的因素时，尿酸钠结晶就会剥落并进入关节液。
这个时候，我们的身体就会主动识别尿酸钠结晶为异物，并且巨噬细胞、T细胞、B细胞、NK细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞等白细胞就会对此展开攻击。为了将尿酸钠结晶赶出体外，白细胞会把结晶吸收到细胞中，用酶将其溶解。但是我们的人体早已丢失了尿酸氧化酶，也就是说没有能够溶解尿酸钠结晶的酶。于是无法排出尿酸的白细胞只能自然消亡，但是在消亡前白细胞会反戈一击，释放出各种生理活性物质，于是就在关节出现激烈的疼痛、肿胀，患处会有发红或发热的情况出现。
痛风发作的机制模型图
现在我们应该了解到了，痛风所出现的炎症反应是一种免疫反应，这种炎症反应是无菌性的，也就是说，在急性痛风性关节炎出现或撕裂、或刀割、或咬噬、或针扎、或灼烧的疼痛症状时，并没有细菌、病菌以及其他病原微生物的参与。
而抗生素的作用是什么呢？抗生素是治疗细菌或病菌感染引起的相关疾病，主要作用是抑菌和杀菌。通俗点说，就是抗生素并不是对人体免疫功能起到调节作用，自然也就对于痛风急性发作起不到作用。
为什么会有人认为抗生素能治疗痛风止痛呢？这是因为急性痛风性关节炎发作具有自限性。这种自限性与炎症性发热增加血尿酸盐的溶解度、血流增加减少局部尿酸盐沉积以及人体应激反应抑制炎症过程有关。
有些症状较轻的痛风患者，在不使用药物治疗时其疼痛1~2天后就可以完全消退；而典型的急性痛风性关节炎一般也会在7~10天自行缓解；只有极少数症状严重者会持续14天乃至更久。也就是说，使用抗生素治疗急性痛风发作，实际上是痛风自行缓解，而不是抗生素的“功劳”。
医疗机构的“吊瓶森林”其实近年来已经“砍伐”了不少
急性痛风抗炎药和抗生素不一样，别动不动就输液
对于痛风的治疗，急性期、间歇期和慢性期的症状不同，治疗目的也是不同。高尿酸血症期主要是以降尿酸为主，而通常采用生活方式的调整；急性期需要及时用药控制痛风性关节炎的发作和减轻发病症状、避免尿酸盐结晶因为炎症造成进一步沉积出现痛风石；慢性期和间歇期主要是长期控制尿酸和去除关节、肾脏沉积的尿酸盐结晶。
痛风的不同分期治疗因人而异，用药和治疗方案不尽相同，治疗方案也是一千个痛风患者有一千个治疗方案，并不是条条大路通罗马。
痛风的临床用药分类，不同分期用药不同
通常急性痛风性关节炎的治疗是抗炎镇痛治疗，主要采用的药物包括秋水仙碱、非甾体抗炎镇痛药物和甾体抗炎镇痛药物等。不少痛风患者也会误以为抗炎药就是抗生素，但实际上两者有较大的区别。
我们撇开秋水仙碱不谈，因为秋水仙碱作为老牌痛风急性发作的抗炎镇痛药物，在关节炎和风湿免疫性疾病中，仅对痛风有作用。其主要是与中性粒细胞微管蛋白的亚单位结合，改变细胞膜的功能，抑制中性粒细胞的趋化、黏附和对尿酸结晶的吞噬作用。
今天主要谈的是非甾体抗炎镇痛药和甾体抗炎镇痛药。非甾体抗炎药主要包括双氯芬酸钠、英太青、扶他林、布洛芬、萘普生、美洛昔康、依托度酸、依托考昔、塞来昔布等；甾体抗炎药也就是我们所说的糖皮质激素或简称的激素，主要包括可的松、氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙、地塞米松、倍他米松、甲泼尼龙等。
痛风急性期常用的非甾体抗炎药
这两种抗炎镇痛药物主要是抑制中枢前列腺素的合成发挥解热、镇痛、抗炎作用，也就是抑制炎性因子的释放和产生，从而让炎症减轻甚至消退，同时缓解炎症引起的疼痛，减少白细胞的趋化、黏附和吞噬。
非甾体抗炎药和甾体抗炎药并没有抑菌或杀菌作用。尤其是糖皮质激素如果使用不当，不仅会在停药后容易导致急性痛风性关节炎“反跳”，还容易出现诱发或加重细菌感染的情况。
痛风急性期常用的甾体抗炎药（糖皮质激素）
那么，抗生素和抗炎药有什么区别呢？抗生素按照化学结构分为喹诺酮类抗生素、β-内酰胺类抗生素、大环内酯类、氨基糖苷类抗生素等；我们常见的是青霉素类、头孢类等，比如阿奇霉素、阿莫西林、红霉素、诺氟沙星、氧氟沙星、头孢氨卡等都属于抗生素。
临床常用的抗生素分类
抗生素和抗炎药的区别在于，抗生素没有止痛作用。抗生素可以针对引起炎症的各种细菌、真菌、放线菌、衣原体等微生物进行作用，干扰这些细菌和病菌的生化代谢过程或破坏其细胞结构完整性从而抑菌或杀菌产生抗炎作用。
但是，抗生素做不到抑制前列腺素的合成，也做不到抑制淋巴细胞活性和活化免疫细胞的分化减少对传入神经末梢的刺激，更做不到阻止致痛物质的形成和释放。急性痛风性关节炎的治疗主要是缓解症状，以消炎止痛为主，所以需要的是抗炎药而不是抗生素。
不同抗生素的抗菌机制
痛风急性发作可以用抗生素，但使用时请咨询医生
现在您是不是已经解疑答惑了呢？我将抗炎药和抗生素的区别也告诉了吴先生，吴先生不说话，只是望着我讪讪地笑，他真的很爱笑，可见他生活中是一个开朗的人。
也许，我应该留点时间来沉默。但是“治疗式沉默”对于吴先生并不起作用，因为他现在已经明白自己并不是需要输液或者服用抗生素类药物，而是需要消炎镇痛。可是，抗生素药物的频繁使用，对他的身体已经造成了严重的负面影响。
滥用抗生素的危害包括*副作用、过敏反应、二重感染和耐药性等
不仅是吴先生这样的痛风患者，早几年前在日常生活中，我们发烧了输液、感冒了输液、咳嗽数日也输液……曾几何时输液就成为了几乎百病兼治的“万用药”，而不少成年人的身体其实已经产生了耐药性。
比如痛风病史长达五年的吴先生，其肝肾功能均因为频繁使用抗生素出现不同的损害，而在询问病史时也发现他长期有胃肠道疾病。这让我在用药时少了不少选择，因为不少非甾体抗炎药有胃肠道、肝、泌尿系统的不良反应。
痛风急性发作时影响药物选择的风险因素
正在我思考如何给吴先生设计一套治疗方案时，吴先生突然问我：
“刘医生，是不是痛风急性发作时都不可以使用抗生素呢？”
“不是，这个要看情况。不是要绝对禁止使用抗生素。”
“什么情况下可以用呢？您告诉我，我记住了就不会滥用。”
通常来说，如果痛风合并细菌感染，那么就需要使用抗生素进行治疗。什么情况下常用呢？一般在痛风石破溃时会常用。痛风石是痛风进入慢性期的标志，是尿酸盐结晶长期沉积在软骨、滑膜、肌腱、软组织和其他地方形成的，由单核细胞和多核巨细胞包裹尿酸盐结晶所形成的肉芽肿样物质。
痛风石的细胞模式和组织病理图
痛风石越大、存在时间越长、发作越频繁，那么对皮肤的刺激、侵蚀与破坏作用越明显，也越容易破溃。当痛风石破溃后，尿酸盐结晶就会由破裂的皮肤开口流出，而皮肤表面可能出现溃烂。
虽然溃烂的痛风石很少发生继发感染，但是痛风石病情严重时局部皮肤也能出现感染、坏死及脓*败血症的情况，一旦发生这样的情况，有经验的医生就会根据具体病情联合抗生素进行抗感染治疗。
但是这时候采用抗生素治疗，也需要根据临床经验及病原学结果给予合适的抗生素药物、合适的剂量以及合适的应用时间，而不是一味滥用。
手部多关节出现痛风石，并且破溃
其他关节炎有用到抗生素的时候，但需要和痛风作区别
痛风急性发作时，主要表现是关节的红、肿、热、痛以及关节活动受限，严重者可以表现为全身低热。如果这时候及时就医，在实验室检查时可以发现白细胞、中性粒细胞、血沉、C反应蛋白等升高。
这时候出现这些指标，就很容易和假性痛风、化脓性关节炎、急性蜂窝组织炎、丹*、创伤性关节炎、风湿热或类风湿关节炎等疾病相混淆，尤其蜂窝组织炎、丹*等，应用抗生素治疗有效。
而这时候，许多非痛风专科医生也有可能将痛风误诊为蜂窝组织炎、丹*等局部细菌感染性炎症，并给予大剂量抗生素治疗。其实这也是痛风治疗中常见的误诊误治。尤其是初次发作急性痛风性关节炎的患者在自己并不清楚病情的情况下。
其次当我们的第一跖趾关节、足背、足跟、踝、膝、手指、腕、肘等单关节出现红肿、热痛，且24小时内疼痛发展到高峰时，就应该首先意识到可能是痛风发作。这时候需要在风湿免疫科医生的详细评估和确诊后再做针对性治疗。
年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟痛风分类标准
有时候，哪怕急性痛风性关节炎期也会出现血尿酸水平处于μmol/L以下的正常范围的情况，其实在急性期血尿酸水平不高也不能作为排除痛风的依据，这时候还应该做尿酸盐测定、关节滑液检查、X线检查、肌骨超声等检查确定诊断。
对于吴先生的急性痛风性关节炎治疗，我采用的方法是局部使用扶他林乳胶剂改善关节滑膜的充血、渗血等炎症反应；同时因为其脚关节和膝关节两个关节受累，在排除关节感染后采用关节内注射糖皮质激素。
吴先生的急性痛风性关节炎症状很快“消失”了，这个时候我告诉他：
“您的疼痛已经止住了，但是还需要治疗？”
“这不是治好了吗？还要怎么治啊？”
“我建议降尿酸治疗。如果血尿酸水平一直居高不下，痛风还会再次发作。”
降尿酸治疗起点及尿酸长期控制目标
对于痛风患者来说，消炎镇痛治疗只是治疗的阶段之一，及时降尿酸治疗将血尿酸水平保持在正常标准范围，才会降低或消除痛风急性发作的频率，让关节已经沉积的尿酸盐结晶溶解，避免新的结晶形成。
而降尿酸治疗，抗生素就更做不到了。
供稿
刘良运痛风科主任
审核
任根梅主任医师
编辑
宣教科
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