原创靳晓琴医学界心血管频道收录于话题#心药那点儿事5个内容
*仅供医学专业人士阅读参考
建议收藏！
随着人们生活水平的提高和社会老龄化加剧，生活节奏普遍过快，生活压力日益增加，心脑血管疾病已经成为常见的慢性疾病之一。
抗血小板治疗是该类疾病的一级和二级预防的重要措施，双联抗血小板治疗在经皮冠状动脉介入治疗后急性冠状动脉综合征患者作为Ⅰ类推荐，根据患者PRECISEDAPT评分和DAPT评分来制订双联抗血小板治疗的疗程[1]。
临床中小编发现很多患者使用双联抗血小板药物存在抗血小板不耐受或者低反应的情况。在药师门诊有双抗治疗后胃肠道不适需要调整抗血小板药的患者；也有使用双抗导致胃肠道出血而需要用药监护的患者；还有服用双抗后抗血小板效果不佳出现支架后再次狭窄的患者等。
所以，今天小编要帮大家一文搞定这些常见问题。
一、抗血小板药物不耐受
（一）什么是口服抗血小板药不耐受？
指患者口服抗血小板药后导致或加重消化道损伤及出血、其他器官部位出血、高尿酸血症和痛风等；或者口服抗血小板药物出现反应性低而增加其剂量导致上述不良反应[2]。
（二）常用抗血小板药物不耐受的类型、高危因素及治疗策略有哪些？
1.消化道损伤及出血：
常见反酸、恶心和腹胀等消化道损伤症状，严重者可导致消化道出血。
高危因素：既往溃疡病史、非甾体抗炎药或糖皮质激素的长期使用、胃食管反流病史、幽门螺杆菌感染、高龄及长期饮酒史等。
治疗策略：出现消化道损伤症状，可不停用阿司匹林而给予抑酸药或H2受体阻滞剂联合胃黏膜保护剂，或改用氯吡格雷[3]、吲哚布芬[1]，如消化道出血，需停用抗血小板药物，直到出血情况稳定后改用以下方案：
2.颅内出血：
高危因素：合并高血压、脑淀粉样血管病和脑血管畸形，高龄、肝肾功能不全和凝血功能障碍等。
治疗策略：
3.其他部位出血：
常见深部组织（如泌尿生殖道、呼吸道和眼底）及皮肤黏膜出血。
高危因素：泌尿生殖道的结石、结构畸形、呼吸道肿瘤占位病变、肝肿瘤、血管瘤以及眼底动脉硬化改变等等。
治疗策略：
4.痛风/高尿酸血症：
痛风性关节炎和高尿酸血症与PAD风险相关，PAD患者中高尿酸血症的发生率也升高。
治疗策略：
（三）抗血小板不耐受风险增高的危险因素和治疗策略有哪些？
1.高龄：
衰老所致的胃肠道、肝脏及肾脏等器官储备功能下降，导致药物代谢发生改变。
治疗策略：
2.高血压：
血压升高增加血管破裂风险，严重出血事件的增加主要与血压控制不良并应用阿司匹林有关。
治疗策略：
3.肾功能不全：
肾功能不全会影响患者血小板聚集能力和凝血功能，同时肾脏排泄能力降低又会影响抗血小板药物的代谢。
治疗策略：
二、抗血小板药物低反应
（一）什么是抗血小板药物低反应
指不同患者对同一种抗血小板药物同等剂量的抗血小板作用反应存在差异，在规范用药基础上，某些患者血小板检测提示血小板活性抑制不足，其发生血栓的风险显著增加；发生心血管不良事件风险增加，即抗血小板药物抵抗现象。
（二）抗血小板药物抵抗的诊断标准
临床研究应用最为广泛的阿司匹林抵抗的诊断标准是Gum等[4]（）提出的，即用10μmol/LADP作诱导剂，其平均血小板聚集率≥70%，以及用0.5mg/mLAA作为诱导剂，其平均血小板聚集率≥20%。
Silva等[5]在临床研究中曾采用以下氯吡格雷抵抗诊断标准:使用浓度为0.5mg/mLADP作为诱导剂，测定血小板聚集功能，血小板聚集值＞43%诊断为氯吡格雷抵抗。
（三）常见抗血小板药物抵抗机制
表1：阿司匹林和氯吡格雷抵抗机制[6]
（四）抗血小板药物抵抗治疗策略
对于存在血栓高危、复杂冠状动脉病变、拟使用新型P2Y12抑制剂治疗的患者，可以行CYP2C19基因检测及血小板功能检测[7]：血栓弹力图等[8]。
表2阿司匹林抵抗和氯吡格雷抵抗的治疗策略
参考文献：
[1]《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》
[2]《常用口服抗血小板药物不耐受及低反应性人群诊疗专家共识》
[3]《冠心病合理用药指南（第2版）》
[4]GumPA，Kottke-MarchantK，WelshPA，etal．Aprospective，blindeddeterminationofthenaturalhistoryofaspirinresistanceamongstablepatientswithcardiovasculardisease［J］．JAmCollCardiol，，41:-
[5]SilvaFB，AlmeidaJGL，NenoA，etal．Resistancetoclopidogrel:prevalenceandassociatevariables［J］．ArqBrasCardiol，，99:-
[6]郭平平，陈晓霞，王晓蓉，刘振国.阿司匹林和氯吡格雷抗血小板抵抗机制及临床治疗研究进展.ChinJClinNeurosci，27（3），～
[7]王金汇，氯吡格雷低反应患者抗血小板药物治疗研究进展，重庆医学，1,49（2）:-
[8]陈秀丽，血小板功能检测及其临床应用，国际检验医学杂志，,6,39（11）:-
[9]宋文宣、李德爱，实用心血管药物学，人民卫生出版社.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：靳晓琴
责任编辑：袁雪晴章丽
版权申明
本文原创，转载需联系授权
-End-