高尿酸血症

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TUhjnbcbe - 2024/2/26 16:52:00
                            

原创王建华主任医学界内分泌频道

*仅供医学专业人士阅读参考

对付痛风我们有哪些武器?这些武器有哪些“特长”与“短板”?

随着人们饮食结构和生活方式的改变,高尿酸血症的发病率逐年上升,现已成为继高血压、高血糖、高血脂之外的“第四高”,而国人痛风的发病率也随之“芝麻开花节节高”。

不可否认,痛风是一种生活方式病,与不健康的生活习惯有关,但仅仅依靠改变生活方式(包括低嘌呤饮食、忌酒、减肥等等)来防治痛风是远远不够的。在形成高尿酸的过程中,饮食因素只占三成,更主要的还是由于自身合成尿酸过多或者排泄障碍所致。因此,在大多数情况下,控制痛风还需要借助于药物。

治病如同打仗,只有知己知彼,方能百战不殆。那么,对付痛风我们有哪些武器?这些武器有哪些“特长”与“短板”?在什么情况下“出击”或“收兵”?遭遇意外情况如何应对?凡此种种,都是我们需要了解和掌握的。

控制痛风的三大“常规武器”——止痛药物、降尿酸药物和碱化尿液药物。

常规武器

01

消炎止痛药物

痛风患者最突出的症状是突然发作的关节肿痛,面对这种紧急情况,当务之急就是迅速消炎止痛。用于痛风的消炎止疼药主要有三种:

药物

“非甾体类消炎药”

“秋水仙碱”

“糖皮质激素”

01.非甾体消炎药

此类药物主要适用于疼痛症状不太严重的痛风患者。常用的有双氯酚酸钠(扶他林)、芬必得(布洛芬)、吲哚美辛(消炎痛)、依托考昔、西乐葆(塞来昔布)等,其中,依托考昔的胃肠道不良反应较小。

注意

由于这类药物可导致胃肠道粘膜损害,甚至引起消化道出血,因此,服用时应同时加用胃黏膜保护剂(如奥美拉唑、雷尼替丁或米索前列醇等)。

另外,长期、大剂量服用非甾体类消炎药会还会损害肾脏,导致“镇痛剂肾病”。有消化道出血风险及肾功能不全的患者慎用。

02.秋水仙碱

秋水仙碱是缓解痛风急性发作的特效药,服用越早效果越好,有些患者之所以效果不理想,与用药时间延误有一定关系。建议在疼痛发作12小时内服用,一般24~48小时内会明显见效。

传统的秋水仙碱的服用方法是:

开始口服1mg(2片),

之后每1个小时服用0.5mg(1片),

或每2个小时服用1mg(2片),

直到疼痛症状缓解或出现腹泻、呕吐时停药,

全天不超过6mg(12片)。

由于秋水仙碱的“治疗量”与“中*量”十分接近,传统的“大剂量用法”容易引起药物蓄积中*,目前推荐采取“小剂量用法”。

小剂量

即发作开始时服用1.0mg(2片),1小时后再服用0.5mg(1片);12小时后,如有必要,可再服用0.5mg。之后每日服用0.5mg,3次/日,直至疼痛症状缓解,通常不超过两周。与“传统用法”相比,“小剂量用法”的疗效并不差,而安全性更高,可以避免腹泻等副作用。

注意

秋水仙碱的*副作用较大,用量过大可引起恶心、呕吐、腹泻等严重消化道反应。另外,长期服用秋水仙碱可引起骨髓抑制和肝肾损害,因此,一旦治疗过程中出现腹泻等不良反应,应立即停药。另外,还要注意复查血常规、肝肾功能。

03.糖皮质激素

临床上,当非甾体消炎药、秋水仙碱等常规止痛药效果欠佳或者存在用药禁忌时(如患者同时合并肾功能不全),可以短期使用糖皮质激素,如强的松20~30mg/天,症状缓解后逐渐减量停药,总疗程7~10天。

注意

尽管糖皮质激素治疗效果明显,甚至比秋水仙碱起效更快,但其副作用同样不可小觑,它可引起消化性溃疡出血、血糖及血压升高、继发性骨质疏松等等。因此,糖皮质激素通常不作为止痛药的首选,而且只限于短期使用。

另外注意:

不宜将糖皮质激素与非甾体消炎药联用,以免增大消化道出血的风险。

为了预防糖皮质激素减量或撤药后发生“反跳”,可以采用糖皮质激素与小剂量秋水仙碱联用,停用激素后,继续用小剂量秋水仙碱维持治疗一段时间。

常规武器

02

降尿酸药物

血尿酸升高是导致痛风的主要病理基础,针对血尿酸升高的不同环节,降尿酸药物可分为两大类:

降尿酸

1)“抑制尿酸生成的药物”,代表药物有别嘌呤醇、非布司他;

2)“促进尿酸排泄的药物”,代表药物有苯溴马龙、丙磺舒。

01.抑制尿酸生成的药物

1)别嘌呤醇适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是因尿酸生成过多所致的高尿酸血症患者;

另外,轻度肾功能不全以及有肾结石的痛风患者也可服用,但肾小球滤过率(GFR)≤30ml/min时禁用。

该药须从小剂量(50~mg/d)起始,逐渐加量,常规用量是每次mg,每日3次,最大用药剂量不宜超过mg/d。

注意

别嘌呤醇的副作用主要有:

①胃肠道反应,如恶心、呕吐、食欲不振等;

②皮肤过敏反应,如皮疹、瘙痒,严重者可导致“剥脱性皮炎”;

③骨髓抑制;

④肝肾功损害。另外,轻度肾功能不全以及有肾结石的痛风患者也可服用。对别嘌醇过敏或肾小球滤过率(GFR)≤30ml/min者禁用。乳期妇女禁用。

需要格外警惕的是别嘌呤醇过敏所致的“剥脱性皮炎”,尽管发生率不高(只有0.1%~0.4%),但后果极为严重,病死率高达20%~25%。现已查明,别嘌醇超敏反应的发生,与体内携带的一种叫HLA-B*的基因有关,为慎重起见,痛风病人在服用别嘌呤醇之前,一定要先检查HLA-B基因,结果阳性者禁用别嘌呤醇。

2)非布司他这是抑制尿酸合成的一种新药,与别嘌呤醇相比,该药的优势主要体现在四个方面:

①降尿酸作用比别嘌醇更加强大;

②安全性比别嘌醇更高,甚少发生过敏反应;

③肝肾双通道排泄,故轻、中度肾功能不全及肾结石患者也可使用,但重度肾功能不全(GFR≤30ml/min)需慎用;

④只需每天一次服药(注:起始剂量为20mg/天),患者治疗依从性高。主要不良反应是可能增加心衰风险,有严重心脏疾病的患者慎用。

该药适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗,是痛风性肾病患者的首选药物,但不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。

02.促进尿酸排泄的药物

适用于原发性和继发性高尿酸血症,尤其是尿酸排泄障碍所致的高尿酸血症患者。其代表药物是苯溴马隆(立加利仙),由于该药半衰期较长,故每天只需服1次,早餐后服用。使用时也须从小剂量(25mg/天)开始,常规治疗量是50~mg/天,伴痛风石的患者用量可增至mg/天。

注意

该药的主要不良反应是增加肾脏尿酸盐结石形成风险,偶有胃肠道反应、皮疹等,罕见(1/00)肝功能损害。有肾结石或者有严重肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml/min)禁用。

用药期间患者一定要大量饮水(每天ml以上)以增加尿量,同时配合服用碱性药物(小苏打等),以防止尿酸盐在肾脏沉积形成尿路结石。

03.降尿酸药物的合理选用

导致血尿酸升高的原因不外乎三种情况:

血尿酸

尿酸生成增多

尿酸排泄减少

或者两者兼而有之

?如果患者24小时尿尿酸排泄超过mg(4.8mmol)则属于“尿酸产生过多型”,此时可以选择抑制尿酸生成的药物,如别嘌呤醇、非布司他;

?如果患者24小时尿尿酸排泄低于mg(3.6mmol)则属于“尿酸排泄减少型”,这时可以选择促进尿酸排泄的药物,如苯溴马龙、丙磺舒。一般来说,上述降尿酸药用一种就可以了。

?如果一种药物不能使血尿酸达标(达标标准:一般患者血尿酸<mol/L;痛风长期反复发作或有痛风石的患者,血尿酸<mol/L),可以考虑将两类降尿酸药物联用,如“非布司他+苯溴马隆”。

常规武器

03

碱化尿液的药物

尿酸在碱性尿液中的溶解度比在酸性尿液中更高,通过碱化尿液,可以促进尿酸盐的溶解及排泄,防止泌尿系结石的形成,减轻尿酸盐对肾脏的损害。

因此,在血尿酸浓度较高或是服用促尿酸排泄药(如苯溴马龙)期间,尿pH值低于5.5时,有必要使用碱性药物。

碳酸氢钠(小苏打)是目前临床上最常用的碱化尿液的药物,具体用法:

小苏打每次0.5~1g(1~2片),3次/天。

“碱化尿液”并不是说PH值越高越好,尿液过度碱化(尿pH>7.0),不仅可导致碱中*,而且容易形成钙盐结石。

一般认为,将pH值维持在6.2~6.9比较合适,不要超过7.0。因此,在服用促尿酸排泄药期间,应注意定期监测尿液PH值,根据检测结果及时调整小苏打药量,以使尿PH控制在合适的范围。

临床上,经常听病人抱怨说:“痛风不好治,病情好反复。”

其实,问题就出在两个方面:一是自己日常生活不够自律,二是不会合理使用药物。只要做好这两点,远离痛风将不再是个难圆之梦。

本文首发:医学界内分泌频道

本文作者:王建华主任

原标题:《治疗痛风,你必须熟悉这3大“常规武器”!》

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