痛风是由单钠尿酸盐沉积导致的关节病，与嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少引起的高尿酸血症直接相关，其他危险因素还包括遗传因素、男性、老年人、饮食和生活方式、肥胖等。痛风发作患者出现关节红、肿、剧痛、活动受限。治疗方案主要包括缓解和预防痛风发作、降低尿酸、调整饮食和生活方式。
年11月17日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）在"临床实践"栏目发表《痛风》，文章阐述了痛风的发病机制、危险因素、症状、检查、诊断和治疗。该文强调应该个性化治疗痛风，尽管存在廉价且有效的痛风治疗方法，但患者往往未得到充分治疗。作者还指出关于饮食和生活方式干预在痛风管理中效果的研究较少，并且现有数据提示其益处不大。临床要点
临床问题
痛风是单钠尿酸盐沉积引起的慢性病，其特征是关节炎发作和失能。如果不治疗，属于炎症性质的痛风发作可持续数天至数周，常引起剧烈疼痛并使人虚弱。间隔无症状间期痛风发作可随时间推移频率越来越高，症状越来越重。约15%的患者发生晚期痛风，其特征为皮下出现单钠尿酸盐形成的结节（痛风石）、持续关节炎症，以及潜在关节侵蚀和变形。
高尿酸血症是一个必要但不充分的危险因素。这一疾病（定义为循环系统内尿酸水平超过单钠尿酸盐溶解度阈值[＞6.8mg/dL]）患病率是痛风的3～5倍。血清尿酸盐浓度遗传度可高达60%；高尿酸血症和痛风其他危险因素包括男性、老年人、饮食和生活方式因素、肥胖、肾功能损害和使用增加尿酸盐浓度药物（如利尿剂）。
策略和证据评估患者通常因痛风急性发作就诊。痛风发作典型特征包括足部单关节受累，尤其是第一跖趾关节（图1A）或踝关节，以及有类似发作史、疼痛或肿胀（或两者）迅速发生或加重、发红、相关合并症和高尿酸血症（表1）。痛风患病时间长、未得到诊断也未接受治疗的患者可能有痛风石，其最常见于肘关节伸面或其他关节部位。图2.痛风的临床表现图中显示的是痛风临床表现，包括第一跖趾关节（足痛风）和趾间关节痛风性关节炎照片（图A）；高倍偏振光显微镜下观察到的单钠尿酸盐结晶（图B）；第一跖趾关节肌肉骨骼超声影像（图C）显示由于透明软骨上单钠尿酸盐沉积引起的典型双轨征（箭形）；肘关节双能计算机断层扫描（图D）显示单钠尿酸盐沉积（痛风石）。
表1.提示痛风发作的典型临床表现
欧洲风湿病防治联合会（EuropeanLeagueagainstRheumatism，EULAR）制定的患者评估框架呼吁评估方法重点应该是从滑液或痛风石抽吸物中检出单钠尿酸盐结晶（图1B）。偏光显微镜阳性结果具有%特异性，对出现提示性症状和体征患者具有诊断意义。
关节抽吸和其他针对性检查方法对于排除有类似表现的其他疾病（可单独发生，也可与痛风合并发生）至关重要，如脓毒性关节炎或假性痛风（表2）。
表2.与痛风有类似表现的常见疾病的独特临床表现*
*CCP表示环瓜氨酸肽，CPPD表示焦磷酸钙沉积症，CRP表示C反应蛋白，ESR表示红细胞沉降率。这些疾病可能与高尿酸血症和痛风并存。
在必要设备或技能缺乏情况下，可根据提示性临床表现（表1）和诊断流程做出诊断。如果诊断中的不确定性持续存在，影像学检查可能有所帮助。常规X线检查（最常针对有症状的足部或手部关节）可能显示晚期痛风骨质侵蚀，其特征为突出边缘（overhangingedge）和硬化缘（scleroticmargin）。应用肌肉骨骼超声检查和双能计算机断层扫描进行的高级影像学检查可作为检测单钠尿酸盐沉积的无创技术，但两种方法都需要专业技能，且在早期痛风患者中缺乏灵敏度。
尽管高尿酸血症是痛风致病危险因素，但由于特异性低，因此血清尿酸盐测定在痛风诊断中作用有限。同样，正常血清尿酸盐浓度在痛风发作期间阴性预测值也有限，原因可能是炎症的降尿酸盐作用。虽然单一测量值意义有限，但如果在未接受降尿酸治疗情况下系列检测血清尿酸盐浓度始终正常，则强烈提示痛风以外的其他诊断。
其他评估原则包括对合并症和高尿酸血症可改变的危险因素进行系统性评估。高血压、肥胖、心血管疾病、糖尿病和CKD在痛风患者中都更为常见，它们有助于解释痛风患者死亡率增加。
治疗方案痛风发作的治疗痛风发作治疗目标是快速缓解疼痛和恢复功能。目前推荐的一线治疗应根据合并症做到个体化，包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAID）和糖皮质激素，后者可采用口服、非消化道给药或关节内注射给药（表3）。为迅速治疗，亚专科指南建议患者随身携带药物（“药物装进口袋”方法），初始症状出现时即可服用。表3也列出了痛风发作治疗中不太常用的药物。
表3.痛风治疗方法**eGFR表示估计肾小球滤过率，NSAID表示非甾体抗炎药。对于痛风重度发作，可将秋水仙碱并用NSAID或糖皮质激素；糖皮质激素也可采用关节内注射给药；白介素-1抑制剂或促肾上腺皮质激素适当预防剂量尚不明确；一项网络荟萃分析表明，醋酸衍生物NSAID（如吲哚美辛或双氯芬酸）对痛风发作疗效可能优于丙酸衍生物（如布洛芬或萘普生）。美国食品药品管理局（FoodandDrugAdministration）尚未批准使用白介素-1抑制剂阿那白滞素和卡纳单抗治疗痛风，但欧洲药品管理局（EuropeanMedicinesAgency）已批准使用。§别嘌醇和非布司他可抑制黄嘌呤氧化酶；pegloticase是一种重组尿酸酶，可将尿酸代谢为尿囊素（批准用于治疗难治性痛风）。排尿酸药用于晚期肾功能损害患者可能无效。美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheumatology）附条件建议：东南亚裔患者和非洲裔黑种人患者在开始别嘌醇治疗前进行HLA:检测，不论其肾功能如何。
基于NLRP3在痛风相关炎症中的关键作用，包括白介素-1的激活和释放，秋水仙碱被用于阻断NLRP3寡聚化。在目前推荐的一线治疗方案中，非消化道给药的糖皮质激素可以最快速缓解疼痛。虽然促肾上腺皮质激素和白介素-1抑制剂是具有潜在疗效的方案，但费用和可及性限制了其应用。
降尿酸疗法
别嘌醇是20世纪60年代上市的黄嘌呤氧化酶抑制剂，至今仍是一线降尿酸疗法（表3）。其他治疗药物包括非布司他（黄嘌呤氧化酶抑制剂）、丙磺舒（排尿酸药）、苯溴马隆（尚未在美国上市的排尿酸药），以及不太常见的pegloticase。如果使用推荐剂量的别嘌醇和非布司他治疗失败，其他治疗方案包括单独使用排尿酸药，或者排尿酸药联合黄嘌呤氧化酶抑制剂。
亚专科学会指南推荐了一种达标治疗方法，其特征是初始采用小剂量降尿酸疗法，之后逐渐调整剂量，使血清尿酸盐浓度达到并维持在＜6.0mg/dL。而美国内科医师学会（AmericanCollegeofPhysicians）以缺乏支持该方法稳健证据为由，主张采用通过治疗避免症状（treat-to-avoid-symptoms）的策略。然而，关于如何最好地避免症状，目前缺乏指南，因此上述建议在应用时存在困难。通过治疗避免症状的方法可包括不针对单钠尿酸盐沉积这一主要问题的治疗策略，如不采用降尿酸疗法的情况下长期使用秋水仙碱、NSAID或糖皮质激素。
美国内科医师学会发布通过治疗避免症状的指南以来，也出现了更多支持达标治疗方法的证据，包括一项评估护士主导的干预措施的试验结果表明达标降尿酸疗法降低痛风发作频率，减少痛风石（表S2）。2年时，在接受达标降尿酸疗法患者中，只有8%的患者每年痛风发作2次以上，而在接受常规治疗患者中，这一比例为24%。
用于痛风患者降尿酸疗法的适应证包括痛风反复发作（如每年≥2次），有痛风石，以及有证据表明发生与痛风相关关节损伤，X线片显示侵蚀性改变。虽然上述适应证在已确诊痛风患者中常见，但数项研究和由此制定的指南认为有更早采取干预的潜力，尤其是对于有明显高尿酸血症、肾结石或CKD的患者。因此，欧洲指南建议对于所有痛风患者，医师都应在患者首次因痛风就诊时就考虑并与其讨论降尿酸疗法。
因为尿酸盐水平快速降低可能导致痛风发作这一生理后果，因此最佳做法包括在降尿酸疗法启动和调整阶段预防性使用抗炎疗法。另一种方法是以升阶梯方式启动降尿酸疗法。
痛风疗法和合并症
合并症使痛风治疗变得复杂。痛风疗法会影响合并症状况，或者可能与合并症治疗药物发生相互作用。例如，研究观察到约75%的痛风患者有高血压，而NSAID或糖皮质激素会加重高血压（图2）。相反，长期使用秋水仙碱和卡纳单抗（白介素-1β抑制剂）可对无痛风患者产生心血管保护作用。关于在痛风发作治疗中反复、有限或长期用药与预防性用药是否对痛风患者产生类似保护作用，目前尚不清楚。
图2.痛风和痛风相关疾病治疗药物潜在益处和不良影响§别嘌醇和非布司他可抑制黄嘌呤氧化酶；pegloticase是一种重组尿酸酶，可将尿酸代谢为尿囊素（被批准用于治疗难治性痛风）。排尿酸药用于晚期肾功能损害患者可能无效。美国风湿病学会（AmericanCollegeofRheumatology）附条件建议：东南亚裔患者和非洲裔黑种人患者在开始别嘌醇治疗前进行HLA:检测，不论其肾功能如何。
之前的指南推荐使用固定小剂量别嘌醇治疗CKD患者，而近期报道支持将别嘌醇达标治疗方法用于该人群。在STOPGout试验纳入的CKD患者中，别嘌醇和非布司他疗效和安全性相似。在痛风合并中度至重度CKD患者中，别嘌醇的启动和剂量递增及由此达到的血清尿酸盐目标与肾功能恶化或生存期缩短无关。
别嘌醇超敏反应综合征是一种罕见但可能危及生命的并发症，其特征是重度皮疹、嗜酸性粒细胞增多和急性肝肾损伤。CKD患者发生别嘌醇超敏综合征风险增加。检测HLA-B*风险等位基因可对风险进行分层，在遗传该基因情况比较常见的亚洲裔患者和非洲裔黑种人患者中（不论CKD状况如何），检测该基因似乎符合成本效益。
合并症疗法对痛风的影响
正如痛风疗法可影响患者的合并症，合并症疗法也可影响痛风（图2）。一个众所周知的例子是利尿剂会增加血清尿酸盐浓度。接受β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（氯沙坦除外）患者患痛风的风险增加。相反，氯沙坦、钙通道阻滞剂、非诺贝特和钠-SGLT2抑制剂可促进尿酸尿，降低血清尿酸盐浓度。常用于治疗2型糖尿病的二甲双胍可减轻单钠尿酸盐结晶引发的细胞炎症，并且可能降低痛风发作负担。总体而言，数据提示合并症的一些疗法具有多效作用，可能改善痛风患者结局。
调整饮食和生活方式
对血清尿酸盐水平和痛风发作风险产生负面影响的、可改变的生活方式或饮食因素包括饮酒（尤其是啤酒）、脱水、肥胖、食用高果糖甜味剂（如含糖碳酸饮料）和高嘌呤食物（如肉类和贝类）。尽管流行病学研究在饮食因素和肥胖与痛风风险之间建立了关联，但饮食和生活方式干预措施在痛风管理中的效果只有少数研究进行了评估，并且现有数据提示益处不大。
年的一篇系统综述包括了18项饮食干预措施（如低热量、低嘌呤饮食）临床试验，其结果表明降低尿酸盐效果总体而言很小（＜1mg/dL）。汇总研究偏倚风险普遍中等或高。研究异质性导致无法进行正式的荟萃分析。
患者教育和激励
对痛风的普遍误解是自作自受和不是重病，这些成为医患双方在治疗过程中都面临的障碍。尽管已经有价格低廉且有效的治疗方法，但医疗缺口仍然存在。痛风属于终身疾病，但有一半以上患者在降尿酸疗法开始后1年内停药。但治疗依从性低问题可通过患者教育和密切随访解决。最新指南附条件建议：作为包括患者教育和共同决策医疗模式一部分，由医师以外医务人员对患者实施降尿酸治疗。不确定领域
痛风治疗仍存在不确定性。这些不确定性包括晚期痛风患者的适当血清尿酸盐阈值；长期、强效降尿酸疗法（如血清尿酸盐，＜3mg/dL）潜在不良反应，因为流行病学研究已发现血清尿酸盐浓度与神经退行性疾病风险呈负相关；降尿酸疗法启动后，预防性抗炎疗法合适持续时间；以及提高降尿酸疗法接受程度和依从性的适当措施。
尚无确实证据支持在痛风和肾结石以外疾病中血清尿酸盐的致病作用。一项随机对照试验结果提示，别嘌醇可改善内皮功能，因此降尿酸疗法可通过目前尚未明确且独立于降尿酸特性机制对心血管疾病产生防护作用。
另一方面，在FDA要求评估非布司他在痛风合并心血管疾病患者中心血管安全性之后开展的CARES试验引起了人们对降尿酸疗法安全性的