潍坊市单病种群体管理指南——肺结核（年版）
一、疾病筛查规范
肺结核筛查重点对象为：主要是痰涂片阳性肺结核患者的密切接触者，包括患者的家庭成员、同事和同学等。
二、疾病评估标准
1.诊断步骤
（1）具有结核中毒症状（低热、乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等）
（2）伴呼吸道症状者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中带血）
（3）通过健康体检发现的肺部阴影疑似肺结核者
以上三种情况应考虑为肺结核可疑者，需进一步明确检查。
2.诊断依据与方法
有痰涂片阳性肺结核患者密切接触史，存在生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素，属于婴幼儿、老年人、HIV感染者、糖皮质激素或免疫抑制剂使用者，或慢性基础疾病如糖尿病和尘肺等。
3.辅助检查
（1）X线胸片检查：是诊断肺结核的常规首选方法。病变多位于上叶尖后段、下叶背段和后基底段，呈多态性。即有渗出的片状或斑片状浸润影、有增殖的结节影、条索影和钙化影，密度不均匀，边缘较清楚，病灶变化慢，易形成空洞和播散灶。
（2）直接涂片抗酸杆菌镜检：是简单、快速、易行和较可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥10^4条/ml方能检测阳性。痰涂片阳性仅说明痰中存在抗酸杆菌，我国非结核分枝杆菌感染并不多见，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。一般至少检测2次。
（3）结核菌素皮肤试验（TST）：是判断是否存在结核菌感染的主要检测方法。皮内注射5IU结核菌纯蛋白衍生物，48～72h后观察皮肤硬结直径大小，一般以≥5mm作为阳性判断标准，≥15mm或局部水泡为强阳性。
（4）病原学检查：直接涂片抗酸杆菌镜检是简单、快速和较可靠的方法，但欠敏感，至少检测两次。没有病原医院，或抗酸染色阴性仍怀疑肺结医院医院。
（5）胸水检查：存在胸腔积液者可行胸腔穿刺术抽取胸水进行胸水常规、生化、结核菌等相关检查。结核性胸膜炎的胸水为渗出液，单核细胞为主，胸水腺苷脱氨酶（ADA）常明显升高，通常≥40U/L。
（6）炎性指标,血红细胞沉降率+增快和反应蛋白升高常提示炎症反应的持续存在；贫血可作为活动性肺结核的慢性消耗性指标；但这些指标应在排除其他疾病的基础上用于辅助判断肺结核活动性。
4.诊断标准
（1）符合下列条件之一者为疑似病例：
①有肺结核可疑症状的5岁以下儿童，同时伴有与痰涂片阳性肺结核患者密切接触史或结核菌素皮肤试验（TST）强阳性或γ‐干扰素释放试验（IGRA）阳性。
②仅胸部影像学检查结果显示有与活动性肺结核相符的病变。
（2）符合下列条件之一者为临床诊断病例：
①痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。
②痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且TST强阳性。
③痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活动性肺结核相符的病变，且结核抗体检查阳性。
④痰涂片3次阴性，胸部影像学检查显示有与活性肺结核相符的病变，且肺外组织病理检查证实为结核病变。
⑤痰涂片3次阴性的疑似肺结核病例，经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。
⑥支气管镜检查符合气管、支气管结核改变。
⑦单侧或双侧胸腔积液，胸水检查提示渗出液，胸水腺苷脱氨酶（ADA）明显升高，伴有TST阳性或IGRA阳性。
（3）符合下列条件之一者为确诊病例：
①痰涂片阳性肺结核。即符合下列3项之一者：
?2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。
?1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。
?1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性+1份痰标本结核菌培养阳性。
②仅培养阳性肺结核。同时符合下列两项者：
?痰涂片阴性。
?肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现+1份痰标本结核菌培养阳性。
③肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现，分子生物学检测阳性。
④肺或胸膜病变标本病理学诊断为结核病变者。
（4）若影像学表现不典型、结核菌检查阴性，无法确定是否为肺结核时，可进行以下检查：
①TST。
②IGRA、结核抗体检测。
③胸部CT（需与其他疾病鉴别诊断时）。
④支气管镜检查（疑存在气管、支气管结核或肿瘤者）。
⑤气管、支气管黏膜、胸膜、肺组织活体组织检查。
三、就医指导意见
近期目标是筛查肺结核患者，协助结核病定点医疗机构或结核病防治所对治疗效果进行判断；远期目标是提高治愈率，降低复发率和病死率，同时降低结核病的患病率和耐药发生率。
（一）非药物治疗
（1）肺结核患者饮食需注意规律饮食、不挑食。建议多摄入瘦肉、鸡蛋、牛奶、水果等营养均衡的食物。避免辛辣刺激，多进食富含维生素B的食物。
（2）戒烟及避免香烟暴露：鼓励患者及家人戒烟。
（3）体育运动：注意体育锻炼，增强体质，提高自身免疫力。
（4）减轻心理压力，保持心情愉悦，积极的配合治疗。
（5）日用品、衣物、被褥等应注意晾晒。
（二）药物、手术治疗
1.治疗原则
结核病化学治疗的基本原则是早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化期和巩固期两个阶段。
2.肺结核的化学治疗
（1）常用抗结核病药物：
①异烟肼（isoniazid，INH，H）异烟肼是一线抗结核药物中单一杀菌力最强的药物，特别是早期杀菌力。成人剂量为每日mg，顿服；儿童5～10mg/kg，最大剂量每日不超过mg.偶发生药物性肝炎、周围神经炎等不良反应。
②利福平（rifampicin，RFP，R）：成人剂量为每8～10mg/kg，体重在50kg及以下者为mg，50kg以上者为mg，顿服。儿童剂量为每日10～20mg/kg.主要不良反应为肝损害和过敏反应。
③吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）：具有独特的杀菌作用。成人每日用药为20～30mg/kg，儿童每日30～40mg/kg.常见不良反应为高尿酸血症、肝损害、皮疹、食欲不振、关节痛、恶心。
④乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）：成人口服剂量为0.75g/d.不良反应为球后视神经炎，用于儿童时需密切观察视野视力变化。
⑤链霉素（streptomycin，SM，S）：肌肉注射，注射前需进行皮试，阴性者方可使用，每日量为0.75～1.00g.不良反应主要为耳毒性、前庭功能损害和肾毒性。
（2）标准化学治疗方案
①初治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：通常选用2HRZE/4HR方案，即强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2个月；巩固期使用异烟肼、利福平1次/d，共4个月。若强化期第2个月末痰涂片仍阳性，强化方案可延长1个月，总疗程6个月不变。对粟粒型肺结核或结核性胸膜炎上述疗程可适当延长，强化期为3个月，巩固期6～9个月，总疗程9～12个月。在异烟肼高耐药地区，可选择2HRZE/4HRE方案。
②复治活动性肺结核（含痰涂片阳性和阴性）：常用方案为2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE.复治结核应进行药敏试验，对上述方案治疗无效的复治肺结核应参考耐多药结核可能，需按耐药或耐多药结核治疗。
③耐药结核和耐多药结核：对至少包括异烟肼和利福平在内的2种以上药物产生耐药的结核为耐多药结核（MDR-TB）。WHO根据药物的有效性和安全性将治疗耐药结核的药物分为A、B、C、D4组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。
A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星（≥mg/d）、莫西沙星及加替沙星。
B组：二线注射类药物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、链霉素。
C组：其他二线核心药物，包括乙硫异烟胺（或丙硫异烟胺）、环丝氨酸（或特立齐酮）、利奈唑胺和氯法齐明。
D组：可以添加的药物，但不能作为MDR-TB治疗的核心药物，分为3个亚类，D1组包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高剂量异烟肼；D2组包括贝达喹啉和德拉马尼；D3组包括对氨基水杨酸、亚胺培南西司他丁、美罗培南、阿莫西林克拉维酸、氨硫脲。
耐药结核治疗的强化期应包含至少5种有效抗结核药物，包括吡嗪酰胺及4个核心二线抗结核药物：A组1个，B组1个，C组2个。如果以上的选择仍不能组成有效方案，可以加入1种D2组药物，再从D3组选择其他有效药物，从而组成含5种有效抗结核药物的方案。
（3）手术治疗
对于药物治疗失败或威胁生命的单侧肺结核特别是局限性病变，外科治疗是可选用的重要治疗方法。
（4）症状治疗
①发热：有效抗结核治疗后肺结核所致的发热大多在1周内消退，少数发热不退者可应用小剂量非类固醇类退热剂，如布洛芬。急性血行播散性肺结核或伴有高热等严重毒性症状或高热持续不退者，可在抗结核药物治疗基础上使用类固醇糖皮质激素，一般每日20～30mg泼尼松。糖皮质激素可能有助于改善症状，但必须在充分有效抗结核药物的前提下使用。
②咯血：少量咯血时多以安慰和消除紧张情绪、卧床休息为主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等药物止血。大咯血可危及生命，应特别警惕和尽早发现窒息先兆征象。迅速畅通气道是抢救大咯血窒息的首要措施，包括体位引流、负压吸引、气管插管。大咯血者可使用垂体后叶素8～10U缓脉静脉推注，血压正常者可使用酚妥拉明10～20mg加入生理盐水mL中缓慢静脉滴注。对于药物难以控制的大咯血，在保证气道通畅的情况下应紧急转诊至有医院进行手术治疗或支气管动脉栓塞术。
③气管支气管结核所致气道狭窄：气管支气管结核导致叶及叶以上支气管明显狭窄时常影响患者呼吸功能，严重者有呼吸衰竭，需在全身抗结核化学治疗基础上，同时给予冷冻、球囊扩张等气道介入治疗。
四、基层首诊要求
目的是对肺结核患者进行初筛。
评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等：
1.病史
既往是否有呼吸道症状；是否存在过敏、吸烟、疫苗接种、儿童时期营养不良等高危因素；既往是否有高血压、糖尿病、肥胖疾病；人际圈内是否有肺结核患者；女性月经史。
2.体格检查
血压、心率、身高、体重、腰围、心肺听诊等。
3.辅助检查：
（1)痰标本：肺结核病人的排菌具有间断性和不均匀性的特点，需多次查痰。至少要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰，复诊病人每次送两份痰标本。无病人可采用痰诱导技术获取痰标本。
（2）痰涂片检查:是简单、快速、易行和可靠的方法，但欠敏感。每毫升痰中至少含～个细菌时可呈现阳性结果。痰涂片检查阳性只说明痰中含有抗酸杆菌，不能区分是结核分枝杆菌还是非结核性分枝杆菌，由于非结核性分枝杆菌病的机会非常少，故痰中检出抗酸杆菌对诊断肺结核有极重要的意义。
（3）培养法：结核分枝杆菌培养为痰结核分枝杆菌检查提供准确、可靠的结果，灵敏度高于涂片法，常作为结核病诊断的“金标准”。同时也为药物敏感性测定和菌种鉴定提供菌株。
4.诊断评估：并存疾病或并发症诊断、生活方式评估、社会心理因素评估、其他临床问题诊断评估。
五、双向转诊指引
（一）上转
在基层医疗卫生机构中初步诊断或怀疑肺结核的患者以及抗结核治疗过程中出现以下情况，需医院或有收治医院。
1.紧急转诊建议：
（1）存在较严重的合并症或并发症：大气道狭窄有窒息风险者；短时间内出现呼吸、循环系统衰竭症状及体征者；发生大咯血、生命体征不稳定者。
（2）治疗中出现严重不良反应和脏器功能衰竭：急性肝衰竭、急性肾衰竭、严重皮肤过敏反应、严重骨髓抑制或明显出血倾向等。
2.普通转诊建议：
（1）临床疑似肺结核者。
（2）直接涂片抗酸杆菌镜检阳性者。
（3）肺结核治疗过程中出现明显不良反应者。
（4）抗肺结核治疗效果不佳者。
3.转诊流程与要求：
（1）门诊医生对具有咳嗽、咳痰2周（或2周以上）及咯血等症状的疑似肺结核病例应在门诊日志标注，按乙类传染病疫情报告的要求进行网络直报，完整详细地填写《肺结核病例登记报告卡》。同时填写《肺结核患者转诊单》，一式三联，患者一联，其余两联交防疫站进行登记报告，及时将患者转诊至县级以上结核病防治所或有条件医院进行确诊。
（2）遇有严重合并症或急重症肺结核患者，医院的传染科或结核病科积极抢救，待病情稳定出院后再将患者及时转诊到县结核病防治所医院继续治疗管理。
（3）各医疗机构应每日对本单位的肺结核的登记、报告、转诊工作进行核对，了解转诊到位情况，尽力保证结核病的报告率达%、转诊率达%，转诊追踪总体到位率达85%以上。
（4）在非结核病定点医疗机构确诊的肺结核患者，应当转诊到当地结核病定点医疗机构进行门诊或住院治疗。在定点医疗机构确诊的肺结核患者，可在确诊机构治疗，或将患者转诊到其居住地定点医疗机构继续治疗。不具备诊断条件的医疗机构或诊断不明确时，应及时将肺结核可疑者转诊至当地卫生行政部门指定的结核病定点医疗机构进行诊断。
（二）下转
1.医院确诊并制定诊疗方案后，医院进行随访管理；
2.因为各种原因效果欠佳、存在较严重的合并症或医院者，病情稳定后，医院进行随访管理。
六、随访服务规定
（一）建立健康档案
为肺结核患者建立健康档案，由专门的家庭医师定期对确诊患者进行随访。
（二）随访评估
1.对结核病患者及家属的治疗进行监测与随访，指导患者规律用药，随访患者有无出现药品不良反应，并给予正确处置；
2.随访过程中出现严重并发症或不良反应（见转诊部分），积极转医院。
（三）健康教育
1.对辖区内的居民进行结核病相关知识的宣传，包括讲座、发放宣传资料等。
2.新生儿接种卡介苗是预防结核的主要措施。
3.提高身体免疫力，保持身体健康。在平时养成良好的作息规律，注重劳逸结合，不要使身体过度劳累，不要进行剧烈运动，及时为身体补充水分，防止呼吸道过于干燥等；
3.保持心情愉悦及情绪平稳，为患者提供心理支持。
4.食物饮食要清淡，但要有营养，少吃辛辣油腻食物，戒烟戒酒，减少烟酒对身体的刺激。
5.受结核菌感染易发病的高危人群可预防性化学治疗，包括：HIV感染者、痰涂片阳性肺结核的密切接触者、肺部硬结纤维病灶（无活动性）、矽肺、糖尿病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂者、吸毒者、营养不良者、35岁以下结核菌素试验硬结直径达≥15mm者等。常用异烟肼mg/d，顿服6-8个月，儿童每日4-8mg/kg；或利福平和异烟肼联用3个月，每日顿服或每周3次。
6.增加用药依从性。