原创王树平河豚健康
有患者问：本人发现患有高血压10多年，血脂偏高，长期服用降压药（硝苯地平和氢氯噻嗪等），血压控制还可以。
自年7月初发痛风后，至今痛风频发不止，年10月在医生建议下停服氢氯噻嗪，但痛风仍未见好转。听说抗高血压药物与治疗痛风有冲突。请问，我该如何选药呢？
王药师：
对于这位高血压合并痛风的患者的问题，回复如下：
一、为什么高血压患者容易并发痛风。
高血压与痛风是一对冤家，常常会聚于一身。因为高血压疾病本身和高血压治疗过程中都会引起高尿酸血症，原因有二：
1、是由于高血压引起大血管病变、微血管病变，使组织缺氧，血乳酸水平升高，使肾小管分泌尿酸被抑制，且体内尿酸合成增加，肾脏清除减少。
2、是部分高血压患者，在长期使用噻嗪类利尿剂后造成血容量减少，使尿酸重吸收增加，引起高尿酸血症。长期的高尿酸血症，在一些诱因作用下会引起痛风急性发作。有研究表明：痛风病在高血压患者中的发病率为12%～20%，大约25%～50%的痛风患者伴有高血压。未治疗的高血压患者中，血尿酸增高者约占58%。
二、高血压合并痛风患者选药注意。
高血压合并痛风患者的特点是：高血压、高尿酸、肾功能减退，那么目标治疗就是降血压、降尿酸、保护肾脏。因此，按抗高血压药物特点应该注意：
1）利尿剂。这类药均具有升高血尿酸、增加肾脏尿酸盐沉积，促进痛风性肾病发生、发展等不良作用。如速效类利尿剂速尿、利尿酸；中效类利尿剂双氯噻嗪、吲达帕胺；低效类利尿剂氨苯喋啶等。高血压合并痛风的患者，应尽量不用或严禁久用这些利尿药物。
2）β-受体阻断剂这类药中有些阻碍尿酸排泄，升高血尿酸作用较明显，如普萘洛尔（心得安）、纳多洛尔（羟萘心安）等。有些药物对尿酸影响极小，如美托洛尔、倍他洛尔等。
3）钙拮抗剂。钙拮抗药种类很多，不同的钙拮抗剂对血尿酸的影响程度不同。硝苯地平、尼卡地平等长期服用可使血尿酸水平明显升高；尼群地平、尼索地平等对血尿酸影响稍小；氨氯地平对血尿酸几乎无影响。因此痛风伴有高血压和心绞痛患者，可优先考虑选用氨氯地平。还有地尔硫卓对尿酸影响也较小。
4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。这类药有扩张外周和内脏血管，有明显的增加肾血流量，促进尿酸排泄作用，是治疗高血压伴高尿酸血症的良药。但是目前还没有该类药物能减少尿酸排泄的充分证据。也有人提出了质疑，认为此类药仅扩张肾动脉的一部分，用药后肾总血流量反而减少，使尿酸排出减少，会诱发或加重痛风。
5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）.这类药物不仅有可靠的降压效果，而且有抑制肾小管尿酸重吸收的作用，从而在降低血压的同时又可降低血尿酸，且降压作用平稳持久，对血糖、血脂无明显影响。对于高血压合并痛风或兼有心衰者，疗效尤佳。
其副作用发生率远低于血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），故可作为痛风伴高血压的患者的首选降压药物。代表药有氯沙坦、缬沙坦等。但替米沙坦有升高尿酸的不良作用，因此痛风和高尿酸血症患者最好不用。
6)其他。一般高血压、高血脂、高血糖患者，都会用小剂量阿司匹林抗凝，阿司匹林能影响肾脏对尿酸的排泄，从而影响血尿酸水平。小剂量阿司匹林也能减少尿酸的排泄，对易感者可引起痛风的发作。但相对于痛风而言，心脑血管疾病的后果要严重得多。因此，只要经医生评估和指导下，定期监测血尿酸和肾功能，慎重选用阿司匹林还是可以的。
但痛风急性发作时，最好不要用阿司匹林，改用其他抗血小板凝聚药（如氯吡格雷）替代。
对于高血压合并高尿酸血症，除在选用抗高血压药物上需注意外，在痛风性关节炎急性发作期，可加用秋水仙碱以减轻局部炎性反应。
三、另外，尚需重视诱使痛风急性发作的其他因素。
注意饮食控制，避免进食动物内脏、某些鱼类等含嘌呤量极高的食物。戒烟、戒酒，因为酒精可促进尿酸合成，过多饮酒可引起乳酸升高而阻碍尿酸排泄。
痛风及高血压患者应当谨记，生活须规律，并应坚持适当的体育锻炼。
签约作者王树平
医院药学部主任药师
中国健康科普专家委员会委员
中国健康促进基金会医药知识管理（MKM）专家指导委员会委员
医院药学