原创桂枝医学界风湿免疫频道
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病也以食为天吗？
在许多人的印象中，风湿病往往与“无法治愈”如影随形，大多数时间内需要长期慢病管理以尽可能降低疾病活动度，从而为患者赢得更高的生活质量和预后，这其中少不了饮食对风湿病的复杂影响。如何制定饮食在风湿病中的干预方案？本年度美国风湿病学会（ACR）特设专题为全世界的同道展示饮食的重要性。
图1.饮食与风湿病之间的复杂关联
不同物质在风湿病膳食干预中的作用
人体的免疫细胞大多数位于消化道，而营养物质（维生素、盐、脂肪酸等）或可改变肠道的通透性，并对肠道免疫细胞造成直接影响，肠道中活化的免疫细胞进而迁移至关节和其他组织，最终有可能导致风湿病的发生[1-2]。
图2.常见的营养物质分类
1
脂肪酸
不饱和脂肪酸是前列腺素和白三烯的前体，Ω-3/6比值与促炎/抗炎细胞因子平衡有关。
研究表明：Ω-3脂肪酸（或鱼油）的摄入量与类风湿关节炎（RA）的发病率负相关（尤其是摄入量＞每天2g时），此外Ω-3脂肪酸摄入量也与抗环瓜氨酸肽抗体的表达有关[3-4]。而饱和脂肪酸则可以增加细菌内毒素（脂多糖），同时红肉摄入量与RA患病率相关[5]。
2
维生素
维生素E对RA疾病活动度的影响有限，对脊柱关节炎或银屑病关节炎的疾病活动性影响也缺乏证据；维生素K对疾病活动度（DAS-28）的影响有限；补充叶酸应防止甲氨蝶呤相关的副作用；而维生素D缺乏症的风湿病患者补充维生素D可防止肌肉骨骼方面的并发症[6]。
3
盐
摄入盐可以增加促炎的巨噬细胞发育，同时可增加辅助T细胞（Th17）的活性、促进细胞因子（IL-17）产生并降低调节性T细胞（Tregs）的功能。研究表明，每日钠摄入量与RA的确诊存在相关性，且呈剂量依赖关系[7]。
4
糖及软饮
糖可激活转化生长因子（TGF-β）、促进Th17细胞分化，降低肠道益生菌菌落的密度，并加剧自身免疫。同时，糖和高血糖指数食物可造成肥胖，而含糖汽水等软饮与血清阳性RA的风险增加和自觉症状变差均有关联[8]。
5
酒精
红酒中的白藜芦醇具有抗炎作用，可减少NF-kB、COX-2激活，并通过减少活性氧（ROS）的产生发挥抗氧化作用。同时，与不饮酒相比，低或中度饮酒与RA风险降低呈剂量依赖关系[9]。
6
其他
咖啡因可增加RA风险，这种作用可能存在剂量依赖，并且或能促进类风湿因子的产生。而可可豆中的抗氧化物质类黄酮可减少RA患者自身抗体的产生，并促进抗炎细胞因子的表达平衡，而绿茶中的类黄酮则可减少RA患者软骨破坏、使得炎性因子表达减少，并增加滑膜成纤维细胞的凋亡。
此外，红辣椒中的辣椒素可增加抗炎细胞的表达，调节RA患者疼痛症状；红参粉可以减少RA患者促炎细胞因子的表达；姜黄素则有促进抗氧化剂生成和抗炎基因表达增加等功效；益生菌则可降低抗体免疫应答。
饮食干预方案在风湿病中的作用
近几十年来，慢性疾病管理越来越重视饮食干预的作用，以地中海饮食为例，其与RA风险降低相关，但存在其他因素间（如性别、吸烟、血清阳性、国家）的差异。此外，银屑病关节炎的疾病活动度（DAPSA）与地中海饮食的依从性负相关[10]。
图3.地中海饮食与慢性病理状态之间的关系（+/-分别代表积极/消极作用）
然而，除了地中海饮食以外，还有许多种饮食干预方案（主要针对RA的干预），这些干预方案的研究都局限于小样本、低质量证据，研究所采用方法学的考量也不是十分充分，在此不加赘述。
而在较高等级证据的层面上，中轴型脊柱关节炎的研究者更多聚焦于Ω-3不饱和脂肪酸的干预作用；骨关节炎的研究者们钟爱Ω-3不饱和脂肪酸、牛油果及其提取物和维生素D等；而硬皮病、系统性红斑狼疮和痛风则缺乏较高等级的循证医学证据支持[11]。
图4.关于饮食干预的指南[12-13]
以欧洲抗风湿病联盟（EULAR）指南为例：其建议补充Ω-3（如鱼油或坚果）；同时推荐风湿病患者采用地中海饮食，以更好地控制并发症；指出使用香料（姜黄素、辣椒素）等可能使患者获益有益；建议适量食用咖啡、酒精；而不鼓励过量食用盐和糖[12]。
总结
实践中，营养补充往往比替代药物治疗更受患者青睐，而患有其他并发症（如糖尿病、心血管疾病、骨质疏松症、高尿酸血症、肥胖症）的患者应进一步制定个体化饮食方案。
总而言之，均衡饮食、避免偏食（如无麸质/乳制品饮食）可对炎症和自身免疫产生积极影响。饮食在许多风湿病的发展中意义重大，因此在实践中跨学科听取营养师的建议也不失为一项积极举措。
参考文献：
[1]TajikN,FrechM,SchulzO,etal.Targetingzonulinandintestinalepithelialbarrierfunctiontopreventonsetofarthritis[J].Nature