TUhjnbcbe - 2020/10/26 4:05:00
（声明：所有医案均来自邮箱读者投稿。请投稿人对稿件内容的合法权益承担相应的法律责任，避免版权纠纷。敬请谅解与配合，谢谢。）兔子你好：发一篇我自己痛风的医案分享给大家。首先，痛风不是西医的专有名词。清朝林佩琴有一本书叫《类证治裁》，其中的第五卷详述了痛风的病因和治疗。在清以前，类似于痛风这种病称为脚气，脚气之名始自晋苏敬。在隋朝巢元方的《诸病源候论》当中，对脚气也进行了相关的论述；类似的症状在《金匮要略》中称之为历节，虽非完全一致，但有相同的病机。目前，西医对于急性痛风发作期基本没有什么好的办法，止疼药、扶他林、碳酸氢钠而已。降低血尿酸的别嘌醇、苯溴马癃等药在疼痛发作期是不可以服用的。即便过了发作期，这些西药也不可以长时间服用，而且非常容易复发。那么在发作期，疼痛如何治疗呢，靠布洛芬止痛药吗？我可以明确的说，无效。扶他林呢？也无效，基本得不到缓解，只是个心理作用罢了。言归正传，下面说我的亲身经历。病史：高尿酸血症15年，尿酸长年在-umol/l之间，（正常值：-umol/l）现年龄40岁。因为知道自己有高尿酸血症，平时饮食也比较注意，对于高嘌呤的饮食很少吃，所以10多年来，尿酸虽然高，但痛风也从未发作过。年11月23日，感冒，但事先已经和多年未见的老友约好，毅然赴约，因多年未见，喝白酒二两。11月25日，右脚第一跖趾关节处红肿疼痛，关节突出，不可触碰，触碰则疼痛剧烈，无法穿鞋，不能正常行走。我知道，我人生当中的第一次痛风发作了。考虑到关节处肿大，西医的说法是有结晶盐羁留关节，我个人还是倾向于中医，就用活血化瘀止痛的方法来进行治疗，自服身痛逐瘀汤和活络效灵丹合方两日，结果无效。11月27医院，诊断为急性痛风，生化检查尿酸umol/l，肝肾功能正常，尿常规检查全部正常，ph值为5.0，大夫说PH值虽在4.5-8.0的范围内，但最好数值在6以上。开药为内服布洛芬，疼痛难忍时服用，一昼夜不得超过4次，扶他林外涂每日不得超过4次，碳酸氢钠早晚各服一次，苯溴马隆，发作期过后方可服用。每日大量饮水需ml，最好尿液可以达到ml，低嘌呤饮食。有过痛风经历的朋友对上述的诊疗过程应该非常熟悉，这种治疗基本没实质性的效果。痛风的这种疼痛在夜晚可以让人睡不着觉，而且，脚必须放在被子外面，因为被子碰到患处后，会疼痛难忍。我连续三个晚上在12点钟疼醒，到凌晨2点多钟才能睡着。因为大量饮水，需要经常上厕所，而脚趾疼痛，行动不便，非常痛苦。在此期间因疼痛难忍，已经到了心无主见，有病乱投医的地步，服用了龙胆泻肝丸。此药罗大伦博士提到过在痛风发作期可以迅速缓解疼痛；服用过五苓散，因为五苓散可以利小便，痛风就是需要通过尿液排出尿酸，甚至动用了有外科神方之称的七厘散外敷患处，结果全无效果。绝望至此，于12月3医院中医风湿病科诊治，主任医师给开了7付中药（方略），服后疼痛亦未减轻，因该中药服后不舒服，疼痛不能缓解，只吃了2天就停服。12月6日，疼痛缓解，可以穿鞋了，能够正常行走。12月7医院复查，血尿酸umol/l，尿ph值6.5，生理指标恢复正常。这次疾病的好转基本上属于体内代谢逐渐恢复正常，通过大量饮水，排尿，低嘌呤饮食（基本上每天吃馒头，小米粥，青菜）。此次病程从11月25日发作开始到12月6日病愈，将近两周时间。是否与主任医师开的中药有关呢，存疑。12月30医院复查，尿酸umol/l，又超标，医生的解释是在血液中的尿酸降低后，痛风得到缓解，存在于关节处的结晶盐会返回到血液中，促使血液中的尿酸再次升高，这就是痛风容易反复发作的原因。治疗方法如前，不赘述。12月31医院，医生嘱三条：大量饮水，低嘌呤饮食，运动和减肥。本人cm，75公斤，是有些超重，医生建议减到65公斤，基本可以痊愈。未开药。但减肥不是短期就能减掉的。回家后尊医嘱，大量饮水。结果又出现了新的问题——咳嗽。频繁的咳嗽，吐清稀的痰液。基本上是隔两三分钟就咳一次，吐一次。舌水滑，有齿痕，苔白腻，很显然我这是水邪犯肺引起的咳嗽。屋漏偏逢连阴雨啊，在咳嗽没有好转的情况下，1月2日痛风再次发作，已经不能正常行走，走路一瘸一拐，开始服用上次开7付药中剩余的那几副药，服用两天，无任何缓解。因咳嗽剧烈，吃通宣理肺、止咳橘红丸无任何缓解。我仔细分析了一下自己的症状，应服用小青龙汤为是，但小青龙汤有麻*、细辛，购药比较困难。退而求其次，选用治疗湿痰的二陈丸，但药店有没有货，于是服藿香正气胶囊2天，咳嗽好转大半（藿香正气包含了二陈汤的全部药物）。1月4日晚自购甘草附子汤6付，处方如下：桂枝12g，白术6g，炮附子9g（先煎半小时），炙甘草6g。一日两次。服用一天后疼痛缓解大半，服用2天，疼痛消失。真可谓“一剂之，两剂已”。虽然疼痛消失，但是关节肿大并没有消失，穿鞋仍有紧绷感。继续服用，到1月10号六剂服完，脚肿消失，可正常行走。服此药期间，未服苯溴马隆，只是服用了碳酸氢钠。甘草附子汤在《金匮要略》和《伤寒论》都有记载，原文：风湿相搏，骨节烦疼，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。该方深受倪海厦先生推崇，认为该方治疗痛风是一剂知，两剂已。倪师认为：痛风是风寒湿同时发生，痛风发起来是红肿热痛，这是阳不入阴，看起来是热证，其实不是，而是因为风寒湿痹阻在中间，患处虽烫，但病人并没有发烧，这就是阳不入阴，如果用寒凉的药，比如*芩、*连、石膏，一点用都没有，反而更痛。是否用这个方，我之前也心存疑虑，甘草附子汤就四味药，能有效吗？因为这个甘草附子汤出自《金匮》的湿痉暍篇，貌似中风历节篇中的桂枝芍药知母汤更恰当，原文曰：诸肢节疼痛，身体尫痹，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。在我第一次痛风发作的时候，有朋友推荐我试一试甘草附子汤，当时我认为我痛风是因为饮酒引起的，酒是湿热之物，再以甘草附子汤以热治热，这能行吗？因此未予重视。在复发的时候，我又查阅了大量资料，当我看到门纯德老先生的一则甘草附子汤的医案时，顿时有了定见。门老医案的具体内容网上可以搜索到，在此不作转述。门老说甘草附子汤比桂枝附子汤、桂芍知母汤、白术附子汤的疗效好，并特别指出此方绝不可加减，就是不能画蛇添足，如果认为疼再加些杜仲、牛膝反而无效。有了门老的验案，我果断的服用了此方，结果一剂痛减，两剂疼痛消失，夜晚可以安睡。深感经方之神奇效验。我们来分析一下，西医认为痛风患病的男女病例是20:1，为什么会有这么大的差异呢？我个人认为，尿酸在血液中，无法代谢出去，日积月累行成结晶盐，引发痛风。而女性有月经的这个通道可以减少尿酸在体内。现代研究证明，绝经后的女性患痛风的发病率基本上与男性相同。那么男性当中容易发病的又是哪些人呢？为什么吃同样的饭菜，别人不犯痛风，而你犯痛风呢？我发现男性患痛风的人基本上以40岁以上的人为主，而30岁以下的人很少发病，因为年轻人代谢旺盛。尽管在饮食上不是很注意，甚至恣食肥甘厚味，也很少发病。而中年男性，身体代谢已经减缓，必须通过低嘌呤饮食，增加运动量的方式来增加身体代谢。从中医的角度讲，我认为容易发病的有两类人。第一类人就是脾阳虚的人，这类人因脾阳不足，导致水湿内停，患者不觉得口渴，因而也不愿意喝水，喝水太多，无力运化，就会造成水饮内停，水邪犯肺后就会造成咳嗽不止。这正与痛风病人需要大量饮水形成一个矛盾，这就是我为什么要把我咳嗽的状况也写到这个痛风医案当中的原因。这也是我用五苓散无效的原因。五苓散虽可利小便，但病位在足太阳膀胱腑，而痛风的病位在足太阴脾经的大都穴附近。另外运用五苓散病人需要有口渴的特征，《伤寒论》73条云：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。从理论上讲，如果我当时用茯苓甘草汤应该会有效，当然，现在已经无法验证。门老之所以提出，甘草附子汤不可以加减，画蛇添足反而无效，我猜想就是因为甘草附子汤的靶向偏向于足太阴脾经，如果加上杜仲牛膝其药效则偏重于脏。方中桂枝可以温通经脉，温阳化气，附子通行十二经，又可以散寒止痛，白术以健脾燥湿，炙甘草益气和中又可以缓解附子*性，与桂枝相配辛甘化阳，四药合用，可以温经祛湿止痛。另外，对于阳虚湿重的人，一次受寒，一次感冒就可以造成痛风的发作，寒主收引，寒主凝滞，寒主痛，而湿性黏腻，湿性趋下，寒湿相互搏结，客观上就极有可能引起痛风发作。所以，这类患者在冬季要注意防寒保暖，避免内外合邪而发病。第二类易发病患者就是湿热体质或者是阴虚体质的人，这类人在临床也比较多见，古人用当归拈痛汤治愈较多，现代一些名老中医喜用加味苍柏散，网上有很多医案可以查阅，在此不过多阐述。最后强调一下，甘草附子汤只能治疗寒湿风痹引起的疼痛，对于关节肿大甚至变形的治疗效果还有待进一步观察。世上本有长生术，劝君多向古方求。现代的很多疾病，我们古代的先贤们都已经解决了，只是我们现代人不知道而已。这篇文章我感觉像篇论文，基本可以发表了——不但有痛风的中医沿革，还有中西医治疗思路和方法的解说与对比，最后又对中医治疗及易感人群做了总结。。。。。。这样的文章，不分享给大家太可惜了。我如果写痛风，都做不到这样详细。在公号里，医案文章一直都广受欢迎，就是因为书写者都是患者本人或者亲友，他们经历过病痛，有用药的切实感受，也在病痛中摸索和总结。所以有的时候看到一则好的医案，比背诵多少条经文都要实用：实践出真知啊。那么说回到痛风。中医里一向都是根据症状来辨证论治的，并不听病名。脚趾红肿热痛，确实不一定是热证，还得从身体整体情况进行分析。痛风在中医里属“历节”“痹痛”范畴，一般来说有五种证型：湿热痹阻，风寒湿痹，痰瘀阻滞，脾肾阳虚，肝肾阴虚。从本文医案来看，作者的痛风应属风寒湿痹型，因此用了温通经脉的甘草附子汤很快治愈。但如果是其他证型，则用此药无效，甚至病情加重。至于其他证型该用哪类药物，真没有定方，都要看病人情况随证取用。罗大伦老师说的乌鸡白凤丸可以治疗的那种痛风，属于肝肾阴虚型，乌鸡白凤丸也不是治疗痛风的通用方。但不管属于哪种证型，关节痹痛都离不开湿浊淤堵。所以此时再用大量喝水排尿的方法，只能加重身体的湿气，虽然可能会因一时小便增多，排出部分湿浊，但是停留在身体里新的水饮会导致病情很快复发，甚至更加严重。因此如果患有痛风病者，建议找中医整体辨证治疗，从根本上解决问题，以绝后患。再次感谢作者的无私分享，期待收到你们更多的医案，投稿请至qq.