痛风急性期如何用药？
1、什么是高尿酸血症？根据流行病学资料，既往HUA定义为正常嘌呤饮食下，非同日两次空腹血尿酸水平男性大于μmol/L，女性＞μmol/L。因尿酸盐在血液中的饱和浓度为μmol/L(不分性别)，超过此值可引起尿酸盐结晶析出，在关节腔和其它组织中沉积。因此，我们将血尿酸水平＞μmol/L(7mg/dL)定义为HUA。
血尿酸水平受年龄、性别、种族、遗传、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响。我国目前尚缺乏全国范围的HUA流行病学调查资料。来自不同时间、地区的资料显示，近年来HUA的患病率总体呈现上升趋势，近10年的流行病学研究显示，我国不同地区HUA患病率存在较大的差别，为5.46%~19.30%，其中男性为9.2%~26.2%，女性为0.28%~0.90%。HUA及痛风的患病率随年龄增高而增高，男性高于女性，城市高于农村，沿海高于内陆。
2、尿酸产生的途径尿酸由饮食摄入和体内分解的嘌呤化合物在肝脏中产生(图1)，约2/3尿酸通过肾脏排泄，其余由消化道排泄。尿酸经肾小球过滤、近端肾小管重吸收、分泌和分泌后再吸收，为吸收部分从尿液中排出(图2)。正常情况霞，体内尿酸生产和排泄保持平衡，凡导致尿酸生成过多和/或排泄减少的因素均可导致HUA。
尿酸生成示意图
1.磷酸核糖焦磷酸(PRPP)合成酶；2.磷酸核糖酰胺转移酶；3.腺苷琥珀酸裂解酶；4.腺苷酸脱氨酶；5.5’-核苷酸酶；6.腺苷脱氨酶；7.嘌呤核苷磷酸化酶；8.次*嘌呤磷酸核糖转移酶(HPRT)；9.腺嘌呤磷酸核糖转移酶(APRT)；10.*嘌呤氧化酶
尿酸代谢示意图
尿酸排泄示意图3、痛风的发病机制当血尿酸超过饱和浓度，尿酸盐晶体析出可直接黏附、沉积于关节及周围软组织、肾小管和血管等部位。趋化中性粒细胞、巨噬细胞；细胞与晶体相互作用后释放致炎症因子(如IL-1β、IL-6等)以及金属蛋白酶9、水解酶等，引起关节软骨、骨质、肾脏以及血管内膜等急慢性炎症损伤。
HUA引起心、脑、肾等多器官损害的机制包括促进氧自由基生成、损伤血管内皮细胞、上调内皮素并下调氧化氮合酶的表达，导致血管舒缩功能失调；引起LDL-C氧化修饰，导致动脉粥样硬化；损害线粒体、溶解体功能，引起肾小管上皮细胞和心肌细胞凋亡等；激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致血管重构、器官受损；促进炎性反应，导致血小板聚集黏附。
4、痛风的预防调整生活方式有助于痛风的预防和治疗。
痛风患者应遵循下述原则：
(1)限酒；
(2)减少高嘌呤食物的摄入；
(3)防止剧烈运动或突然受凉；
(4)减少富含果糖饮料的摄入；
(5)大量饮水(每日ml以上)；
(6)控制体重；
(7)增加新鲜蔬菜的摄入；
(8)规律饮食和作息；
(9)规律运动；
(10)禁烟。
5、痛风的诊断1）诊断要点：痛风性关节炎：
中青年男性多见，常首发于第一跖趾关节，或踝、膝等关节。起病急骤，24h内发展至高峰。初次发病常累及单个关节，持续数天指数周可完全自然缓解，反复发作则受累关节逐渐增多，症状持续时间延长，两次关节炎发作间歇期缩短。
痛风石：
未经治疗的患者首发症状20年后约70%可出现痛风石，常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部位。痛风石可小如芝麻，大如鸡蛋或更大，受挤压后可破溃或形成瘘管，有白色豆腐渣样物排出。
2）辅助检查（1）血尿酸：umol/l
（2）关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针型尿酸钠晶体，具有确诊价值。
（3）肌骨超声：关节腔内可见典型的“暴雪征”和“双轨征”具有诊断价值。关节内点状强回声及强回声团伴声尿酸盐沉积和痛风石常见表现。
（4）双能(源)CT：特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值。
（5）X线：早期急性关节炎可见软组织肿胀，反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄；痛风石积沉者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应。
5、痛风急性用药1）秋水仙碱秋水仙碱是第一个用于痛风抗炎镇痛治疗的药物，目前仍是痛风急性发作的一线用药。研究显示，与大剂量用药相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风同样有效，且不良反应明显减少。
因此推荐急性痛风发作时，秋水仙碱首剂1mg，1h后追加0.5mg，12h后改为0.5mgqd或bid。秋水仙碱是CYP3A4和P-糖蛋白的底物，在CYP3A4或P-糖蛋白抑制剂存在时，血液中秋水仙碱的浓度增加。因此正在使用P-糖蛋白或强效CYP3A4抑制剂(如酮康唑、红霉素、克拉霉素、环孢素、那非那韦、利托那韦、地尔硫卓、硝苯地平、维拉帕米等)及经CYP3A4代谢的药物(如他汀类降脂药)的患者，慎用秋水仙碱或减量使用。
2）非甾体抗炎（NSAIDs）NSAID也是痛风急性期一线用药，建议早期足量服用。首选起效快、胃肠道不良反应少的药物。老龄、肾功不全、既往有消化道溃疡、出血、穿孔的患者应慎用。
痛风急性发作时，选择性COX-2抑制剂(依托考昔)治疗2～5d时疼痛缓解程度与非选择性NSAID(吲哚美辛和双氯芬酸)相当，但胃肠道不良反应和头晕的发生率明显减低。非选择性NSAID可能影响小剂量阿司匹林的抗凝活性，增加上消化道不良反应。对于需长期服用小剂量阿司匹林的痛风患者，建议优先考虑选择性COX-2抑制剂(塞来昔布)与阿司匹林联用。
所有NSAID均可能导致肾脏缺血，诱发和加重急慢性肾功能不全。因此，对于痛风合并肾功能不全患者，建议慎用或禁用NSAID，GFR60ml·min－1·(1.73m2)－1时不建议长程使用，GFR30ml·min－1·(1.73m2)－1时禁用。
3）糖皮质激素糖皮质激素在痛风急性发作期镇痛效果与NSAID相似，但能更好地缓解关节活动痛。目前欧美指南多推荐糖皮质激素作为一线抗炎镇痛药物。
为防止激素滥用及反复使用增加痛风石的发生率，专家组将糖皮质激素推荐为二线镇痛药物，仅当痛风急性发作累及多关节、大关节或合并全身症状时，才推荐全身应用糖皮质激素治疗，建议口服强的松0.5mg·kg－1·d－1，3～5d停药；其他激素，如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎剂量交换。当痛风急性发作累及1～2个大关节时，建议有条件者可抽吸关节液后，行关节腔糖皮质激素治疗。
6、治疗注意事项①如果患者从未使用降尿酸药物，一般在痛风发作缓解1-2周后开始降尿酸，否则有可能延长关节炎的发作时间，引起新的发作；
②如果患者已经在进行降尿酸治疗，降尿酸的过程中痛风发作，此时不需要停用降尿酸药物。
7、指南辨识既往的国内外诊疗指南均推荐急性发作缓解后再开始降尿酸治疗，一是担心急性期降尿酸治疗可能会加重炎症反应，二是担心患者依从性差。
年11月13日，美国风湿病学会（ACR）《痛风临床实践指南（草案）》指出：
●急性期小剂量降尿酸治疗不会加重疼痛或延长痛风疼痛时间；
●急性期小剂量起始降尿酸治疗可缩短血尿酸达到目标值的时间，提高达标率；
●急性期开始降尿酸治疗能降低后期慢性肾脏损伤的风险；
●急性期小剂量起始降尿酸治疗与急性期病情缓解后起始降尿酸治疗相比，依从性无显著差异。
因此，在有效抗炎治疗的基础上，急性期可以开始降尿酸治疗，但需要从小剂量开始，并警惕相关不良反应。
年12月，中华医学会内分泌学分会《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南()》指出：
痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标。痛风患者，建议血尿酸≥μmol/L时，开始降尿酸药物治疗；血尿酸≥μmol/L且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗：
痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁；建议痛风急性发作完全缓解后2～4周开始降尿酸药物治疗，正在服用降尿酸药物的痛风急性发作患者，不建议停用降尿酸药物。
建议痛风患者控制血尿酸μmol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平μmol/L；不建议将血尿酸长期控制在μmol/L。
针对特殊人群，包括频发性痛风(急性发作≥2次/年)、痛风石、肾石症、发病年龄40岁、血尿酸水平μmol/L、存在合并症(肾损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭)等，一经确诊即应考虑降尿酸治疗。
痛风缓解期如何用药？
1、药物降尿酸原则2、别嘌醇最常用的一线降尿酸药，每天剂量＜mg时，只有30-40%的病人能获得尿酸水平＜6mg/dl的目标。
别嘌呤醇副作用：过敏性皮炎，重者发生剥脱性皮炎，肝功能损害，急性肝细胞坏死、上消化道出血。
骨髓抑制：粒细胞减少、血小板降低。
不能与硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌药浓度升高。
别嘌醇在降血尿酸治疗中的局限：超敏反应、过敏体质者多。
*种人：HLA-B
3、非布司他（Febuxostat）不同于别嘌醇的*嘌呤氧化酶抑制剂，选择性的，*嘌呤氧化酶抑制剂，美国FDA批准的，适应症用于痛风高尿酸血症治疗，强效降低尿酸值，安全快速达标。
备注：新的*嘌呤氧化酶抑制剂，最近被FDA批准。主要经肝脏代谢，极少以原形经肾脏排泄，对轻中度肾功能不全患者不需调整剂量。
对严重CKD（4期和5期），还没有研究。对别嘌醇过敏和肾脏病患者最有价值。
4、苯溴马隆作用：作用快，服用4小时开始起效，6-8天可清除过多尿酸（比别嘌呤醇快2~3倍）
用法及用量：50mgqd，长期服用副作用轻，偶有胃肠道反应，过敏，粒细胞减少
丙磺舒，羧苯磺胺
0.25Bid0.5~1.0gBid维持量0.5qd
痛风的治疗？
1、针刀镜针刀镜定义：1）理论基础：针刀镜诊疗技术是以西医解剖、手术操作为基础，以中医理论为指导的微创诊疗技术
2）结合：融合了现代医学的内窥镜和传统医学的小针刀及微创外科技术
3）特点：在诊疗过程中不破坏整体结构，仅有微细组织结构改变，是毫针和开刀手术无法替代的新技术
4）组成：数字图像处理系统+针镜器械组成。
针刀镜特点：
①微创操作：在治疗时针对痛风的特点，切口小于0.5cm，最多开通2个通道，有时一个利用通道也可完成整个诊疗过程，在治疗过程中通过剥离和疏通关节和病变组织及关节腔灌洗，以解除粘连，消除炎症，恢复功能。
②可视操作：与小针刀或毫针的盲法治疗不同，微创针镜诊疗技术利用影像设备进行可视操作，复杂和危险部位使用操作通道，减少了治疗的危险性、提高了成功率。其治疗部位深入，剥离和疏通彻底也是小针刀和毫针治疗无法比拟的；
③见效快速：可针对痛风的关节内软骨、滑膜、滑囊等进行操作；也可摘除突出的髓核组织、肥厚的*韧带及增生组织；还可进行全身多部位的可视介入治疗，也可对无腔隙软组织进行操作，如颈、肩、背、四肢软组织等；也适合处理肘管、腕管等特殊腔隙的疾患。
④恢复迅速：针刀镜治疗操作时间30分钟左右出血少，在治疗24小时后即可进行功能恢复性活动。
针刀镜应用：
针刀镜以“九针十二原”为基础，激发经气，疏通经络，解除粘连，常以膝关节内外膝眼穴、踝关节昆仑、照海穴为定位点，进入关节后，分解、剥离、刮铲，透达关节膜原，直接清除关节、滑膜和软骨内脱落的游离体和含大量致炎因子的滑液，驱除伏邪积患，改善关节肿痛，缓解症状。对于痛风所导致的炎性因子、免疫复合物、增生的滑膜以及免疫紊乱等，均可使用针刀镜技术，尤其以下临床状况：
①指间关节等小部位的痛风石；
②沉积关节表面痛风石；
③滑膜、肌腱、韧带等处的尿酸盐结晶；
④无症状高尿酸血症期有尿酸盐结晶沉积影像证据需防急性痛风发作；
⑤急性痛风发作期炎症和疼痛明显；
⑥间歇期需要进行降尿酸治疗和防复发治疗；
⑦慢性痛风石病变期需降尿酸溶石和关节清理尿酸盐结晶。
其他治疗？
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