高尿酸血症和糖尿病以及慢性肾脏病存在着密切的关系。他们常常共存于同一名患者，互相影响，加重病损。
一、糖尿病糖尿病是最常见，也是最严重的代谢性疾病。可以说一经诊断，就处于糖尿病肾病的1期，患者是否沿着2期继续发展，同患者的先天因素、血糖控制的情况、血压等合并症控制的情况等等，都有很大关系。目前，我国新进入肾脏替代治疗的群体中，原发病为糖尿病的，已经占到70%以上，估计不久的将来，糖尿病作为基础病的患者人数，将超过肾小球肾炎作为基础病的透析患者群体。而作为尿酸代谢紊乱的高尿酸血症，常常和高血脂一样，同时存在于糖尿病患者，加重患者靶器官的损害。
二、高尿酸血症单独的高尿酸血症，也可以引起部分患者明显的肾脏损伤。例如痛风肾，严重的可以进展到尿*症。有研究表明，血尿酸每升高1mg/dl，新发肾脏病风险增加7%（新发肾脏病定义为GFR＜60ml/min）；高尿酸血症与终末期肾脏病关系密切，我们对例患者，平均随访7年，发现男性血尿酸水平大于7mg/L，女性大于6mg/L时，尿*症风险分别增加4倍和9倍；高尿酸血症还增加慢性肾脏病患者心血管疾病发病率和全因死亡风险。
人体每天产生和排泄约～mg尿酸，其中2/3经肾脏排泄，因此肾脏的功能状态会直接影响尿酸的排泄过程。分别经过肾小球的滤过和肾小管的重吸收，最终约6-10%的尿酸由肾脏排出体外。
有很多因素会直接影响肾脏对尿酸的转运和排泄，例如年龄，小儿对尿酸的重吸收功能需要随年龄增长逐渐完善；血容量减少会使近端小管周毛细血管内胶体渗透压升高，对尿酸重吸收增加，尿酸清除率降低，因此，长期使用利尿剂，将会代偿性引起尿酸的重吸收增加，引起高尿酸血症。另外，尿的PH值也影响尿酸的排泄，尿PH高于7.0时，尿酸盐最高溶解度为μmol/L；如PH在4.5-5.0时，尿酸呈非离子形式，溶解度仅为μmol/L，就比较容易形成尿酸盐结石。当机体出现代谢性酸中*时，如乳酸、β羟丁酸等增加，均可抑制肾小管对尿酸的排泄，使血尿酸升高；代谢性碱中*引起继发性细胞外液量减少，尿酸重吸收增加，也可以导致血尿酸升高。血管紧张素、去甲肾上腺素的缩血管作用使肾血流减少，导致尿酸清除减少；女性激素可使尿酸排泄增加，绝经后的女性失去了这一保护机制，高尿酸的风险就和男性一样了；糖皮质激素和盐皮质激素有扩张血容量作用，会使尿素清除率增加，血尿酸降低，所以部分患者在痛风急性发作时，因应激性内源糖皮质激素升高，血尿酸反而是正常的，如不仔细辨别，很容易出现临床误诊。
部分药物能够升高血尿酸，主要包括：①抑制肾小管对尿酸分泌的药物，如小剂量水杨酸、抗结核药、速尿、乙醇等；②促进肾小管对尿酸重吸收的药物，如利尿剂、甘露醇等。
肾脏疾病晚期出现肾功能不全时，代谢废物排泄减少，尿酸的排泄也会减少，引起血尿酸升高。另外慢性肾脏病因肾组织血管内皮受损、组织缺血缺氧，导致次*嘌呤、嘌呤氧化酶表达增高，尿酸产生也会增多；局部乳酸产生增多、血乳酸水平增高，也能引起尿酸排泄减少；肾小管功能受损导致尿酸分泌减少；肾小球硬化，入球小动脉收缩导致肾小球滤过率下降，尿酸排泄减少。所以肾功能不全时，肾脏的尿酸合成增加和排泌减少是同时出现的。高尿酸血症可以通过氧化应激反应、线粒体内皮细胞功能异常、炎性反应、RAS系统激活等机制引起或者加重肾脏以及其他靶器官的损伤。
三、高尿酸血症合并慢性肾脏病的治疗措施。
无论是否合并糖尿病，生活方式的干预都是最基本的。没有生活方式的改善而单凭药物干预，治疗效果会很差甚至无效。
如果是原发高尿酸血症，没有糖尿病和肾脏病，那么可以在生活方式改善的基础上，评估治疗方案。无痛风发作的高尿酸血症，当非药物治疗3个月后血尿酸≥μmol/L时可开始降尿酸药物治疗。痛风患者，血尿酸≥μmol/L、严重痛风患者（痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/年）血尿酸μmol/L时，应给予降尿酸药物治疗。治疗靶目标合并痛风的慢性肾脏病患者：建议控制血尿酸＜μmol/L；合并严重痛风的慢性肾脏病患者(痛风石、慢性关节病变、痛风反复发作≥2次/年)，建议控制血尿酸＜μmol/L；合并慢性肾脏病时，一般建议血尿酸μmol/d/1.73m2时，选择抑制尿酸生成的药物。血尿酸水平不仅与胰岛素抵抗显著相关，且随血尿酸升高，代谢综合征发生率也增加。荟萃研究提示高尿酸血症是2型糖尿病的独立危险因素，尿酸水平每增加1mg/dl，新发糖尿病的风险增加17%。肥胖与胰岛素抵抗（IR）及高尿酸血症相互促进，IR是联系三者的核心环节。内脏脂肪增加使肝脏门脉系统游离脂肪酸增多，通过NADP-NADPH介导的合成系统亢进，导致甘油三酯合成增加和血尿酸增加。同时，游离脂肪酸在胰岛β细胞的异位沉积也导致IR，并使骨骼肌中尿酸前体生成亢进。
根据血尿酸升高的原因，高尿酸血症分为排泄不良型、生成过多型和混合型。在药物的选择方面要兼顾这些因素。慢性肾脏病尤其是到后期，90%与尿酸排泄减少有关。对于糖尿病肾病合并高尿酸血症患者，高尿酸血症的类型中，生成增多型、混合型、排泄减少型的分别占28%、23%和49%。为什么会有这种比例的差异？因为肾小球滤过功能、白蛋白尿及高血糖对尿酸代谢都有影响。所以，多数高尿酸血症实际上都是混合型。
促进尿酸排泄的药物，都是促进尿酸从肾脏排出，这会造成尿酸在肾小管局部浓度升高，如果不注意碱化和水化的话，容易出现尿酸盐结石，对于肾功能已经受损的肾脏，会可能加重肾小管损害，进一步恶化肾功。所以目前这类尿酸促排药物，对肾功要求很高，已不主张一线使用。抑制尿酸合成的药物是治疗高尿酸血症的主力，代表药物是别嘌呤醇，因为少部分人可能出现严重过敏，最好经基因检测后再使用。非布司他也是抑制尿酸合成的药物，过敏率极低，安全性好，但是剂量较大时心血管方面的安全性不明，使用受到限制。
总之，高尿酸血症是重要的代谢性疾病的表征之一，也可能是糖脂代谢异常的早期体现，高尿酸血症本身也能导致和加重血管内皮以及心肾的损伤，因此必须给与重视。因为高尿酸血症的成因不尽相同，类型不一，肾脏的状态各异，在选择药物上一定要个体化，要反复强调药物治疗必须建立在生活方式改善的基础上。
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