导读：在中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE）上，来医院内分泌科的刘萍医生，以“难治性痛风的临床思考”为题进行了精彩报告，小编整理如下。
难治性痛风的定义及流行病学
1.定义
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》首次提出难治性痛风的定义（满足以下任意一条）：
?单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥umol/L；
?接受规范化治疗，但痛风发作仍≥2次/年；
?存在多发性或进展性痛风石。
2.流行病学
目前国内无难治性痛风的流行病学数据，年发表的美国数据显示，万人患有痛风，难治性痛风占比约2%。
难治性痛风的产生原因
难治性痛风的产生原因可能包括降尿酸治疗延迟；患者依从性差；由于某些原因造成治疗剂量不能足量，影响治疗效果（如肾功能不全）；患者对降尿酸治疗耐受性差；还包括，一些患者即使足量药物剂量使用，但血药浓度不达标。
在上述因素下，患者血尿酸水平持续居高不下，在关节等部位造成尿酸盐沉积、痛风石，以至于形成难治性痛风。
难治性痛风的治疗
1.治疗原则
入选例有过＞1次发作史的痛风患者的一项研究发现，血尿酸umol/L患者痛风复发率不到10%，而血尿酸约umol/L的患者复发率将近80%，是前者的8倍多。痛风复发率与尿酸水平存在正相关性，提示应有效的降低血尿酸水平。
此外，研究表明，SUA水平与尿酸结石溶解速率呈线性负相关，将SUA保持在umol/L以下痛风石溶解速率最快，平均20个月内患者的痛风石可完全溶解。
难治性痛风的治疗原则为，持久降尿酸水平，改善临床症状。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》建议：痛风发作次数≥2次/年，痛风石、慢性痛风性关节炎，建议血尿酸控制在＜umol/L。
刘萍医生认为，根据上述研究，血尿酸水平降至umol/L左右也是可以的，但注意不能低于umol/L，因为尿酸水平过低是一把“双刃剑”，尿酸对机体有积极的抗氧化作用，过低可能会带来不良影响。
2.急性发作期药物选择
秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素通常都是有效的，其中秋水仙碱在用药首天可合用非甾体抗炎药，糖皮质激素用于其他两种药物不耐受或肾功能不全者。
对于大部分难治性痛风患者，上述药物急性期效果都是良好的，但是有一小部分患者效果不佳，更有患者甚至没有缓解期。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》建议这部分患者可以接受IL-1β受体拮抗剂或TNF-α进行治疗，但目前价格昂贵，可及性低。
3.缓解期的药物选择
缓解期强调持续的降尿酸治疗，药物选择主要为抑制尿酸生成的别嘌醇、非布司他和促进排泄正常化的苯溴马隆等。单药往往效果不佳，所以强调“1+1＞2”的治疗方案，即在没有禁忌或不耐受的情况下，可以将抑制尿酸生成药与促尿酸排泄药联合，令血尿酸尽快达标。
此外，也有学者提出，别嘌醇在普通患者人群中的使用剂量存在不足，因此建议在难治性痛风患者中，别嘌醇可以加大剂量，例如可达到mg或mg这样的日治疗剂量，不过前提是按指南要求进行基因学检测等。
当对“难治性痛风”进行文献检索时，大部分文献中会提及普瑞凯希（Pegloticase）这个药物，虽然目前尚未在国内上市，不妨先了解一下。
普瑞凯希是一种聚乙二醇尿酸氧化酶，适用于大部分难治性痛风，可用于其他药物疗效不佳或存在禁忌症的成年难治性痛风。
适应证：仅用于传统降尿酸治疗无效的成年难治性痛风患者；
用法：8mg，每2-4周静滴1次，预先用抗组胺药和激素，静滴＞2h；
突出特点：痛风石消失快（耗竭尿酸池），提高生活质量；
3大问题限制使用：价格昂贵、输液反应、痛风发作；
其他副作用：发热、贫血、过敏（2%-5%），肠道不适，胸痛或肌肉痉挛；
禁忌证：G6PD缺乏者，充血性心衰。
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