痛风相关知识问答——降尿酸药物治疗
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降尿酸治疗的原则是什么？
降尿酸治疗总的原则是：根据中华医学会风湿病学分会制定的"中国痛风诊疗指南"及年"中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识"中的相应推荐和阐述，参考年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）和年美国风湿病学会（ACR）痛风管理指南，规范使用降尿酸药物的应用，将痛风患者血尿酸水平逐渐降至达标水平，且维持足够长的时间。
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血尿酸降至何种水平最好？
一般痛风患者的降尿酸治疗目标为血尿酸μmol/L，并长期维持；若患者已出现痛风石、慢性痛风性关节炎或痛风性关节炎频繁发作，降尿酸治疗目标为血尿酸μmol/L，直至痛风石完全溶解且关节炎频繁发作症状改善，再将治疗目标改为血尿酸μmol/L，并长期维持。
人体中正常浓度的尿酸有其重要的生理功能，并非血尿酸越低越好。血尿酸过低可能增加阿尔茨海默病、帕金森病等神经退行性疾病的风险。因此，建议降尿酸治疗时血尿酸不低于μmol/L。
二、降尿酸治疗的时机
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单纯高尿酸血症未发作过痛风性关节炎，是否需要降尿酸治疗？
目前无痛风发作的高尿酸血症一般不首先推荐药物降尿酸治疗，应先行非药物干预。在下述情况下根据情况可酌情考虑药物治疗：经过非药物干预，尿酸仍长期中高度升高；有心血管危险因素或并发症出现，如高血压、糖尿病、高血脂、卒中等。但这种情况下是否必需药物降尿酸以及确切的降尿酸时机尚有待更多的临床研究验证。
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痛风患者何时应开始降尿酸治疗？
目前国内外不同指南对痛风降尿酸治疗的起始时间各有侧重，结合年EULAR、年ACR痛风管理指南及年中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识，推荐：痛风性关节炎发作≥2次；或痛风性关节炎发作1次且同时合并下述任何一项：年龄40岁、血尿酸μmol/L、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害[估算肾小球滤过率（eGFR）90ml/min]、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，则立即开始药物降尿酸治疗。
三、降尿酸药物的选择
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降尿酸药物有几种？哪一种疗效最好？
降尿酸药物的选择需要个体化，即根据每位患者的全身状况选择，并非越贵越好。目前国内常用的降尿酸药物包括抑制尿酸合成和促进尿酸排泄两类，常用药物如别嘌醇、非布司他和苯溴马隆。
别嘌醇和非布司他均是通过抑制*嘌呤氧化酶活性，减少尿酸合成，从而降低血尿酸水平；而苯溴马隆则通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1，抑制肾小管尿酸重吸收而促进尿酸排泄，降低血尿酸水平。
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别嘌醇降尿酸治疗剂量如何选择？
成人初始剂量50~mg/d，每4周左右测血尿酸水平1次，未达标患者每次可递增50~mg，最大剂量mg/d。
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苯溴马隆降尿酸治疗剂量如何选择？
成人起始剂量25~50mg/d，每4周左右监测血尿酸水平，若未达标，则缓慢递增剂量至75~mg/d。
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非布司他降尿酸治疗剂量如何选择？
初始剂量20~40mg/d，每4周左右评估血尿酸水平，未达标者可逐渐递增加量，最大剂量80mg/d。
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其他主要降尿酸药物有哪些？
尿酸酶：对难治性痛风，其他药物疗效不佳或存在禁忌证，血液系统恶性肿瘤或放化疗所致的急性血尿酸显著升高，可考虑使用尿酸酶，后者通过将尿酸分解为可溶性产物排出，主要不良反应包括严重心血管事件、输液反应和免疫原性反应等。该类药物包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凯希（pegloticase），目前国内均未上市。
新型降尿酸药物RDEA（lesinurad）通过抑制肾小管尿酸转运蛋白-1和有机酸转运子发挥作用，用于单一足量使用*嘌呤氧化酶抑制剂仍不能达标的痛风患者，可与*嘌呤氧化酶抑制剂联合使用。服药的同时加强水化，服药前需评估肾功能，eGFR45ml/min者不建议使用。目前该药尚未在国内上市。
四、肾脏受损患者的降尿酸治疗
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已有肾功能不全的痛风患者可以用别嘌醇吗？
肾功能不全患者使用别嘌醇需谨慎，起始剂量每日不超过1.5mg/1个eGFR，缓慢增加剂量，严密监测皮肤改变及肾功能；eGFR15~45ml/min者推荐剂量为50~mg/d；eGFR15ml/min者禁用。
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非布司他在肾功能不全的痛风患者中如何应用？
非布司他主要通过肝脏清除，在肾功能不全和肾移植患者中具有较高的安全性，轻中度肾功能不全（eGFR≥30ml/min）者无须调整剂量，重度肾功能不全（eGFR30ml/min）者慎用。
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痛风合并肾功能不全的患者能否使用苯溴马隆？
苯溴马隆可用于轻中度肾功能异常或肾移植患者，eGFR20~60ml/min者推荐剂量不超过50mg/d；eGFR20ml/min或尿酸性肾石症者禁用。
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合并肾结石的痛风患者如何选择降尿酸药物？
选择降尿酸药物之前需常规做泌尿系统超声检查，若已出现泌尿系结石或尿酸盐结晶，不建议使用促尿酸排泄类药物。
五、降尿酸药物中的注意事项
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如何避免别嘌醇的过敏反应？
别嘌醇可引起皮肤过敏反应，严重者可发生致死性的剥脱性皮炎等超敏反应综合征。HLA-B*基因阳性、应用噻嗪类利尿剂和肾功能不全是别嘌醇发生不良反应的危险因素。患者在服用别嘌醇治疗前需检查肾功能，有条件时筛查HLA-B*基因，基因阳性者禁用。
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如何避免非布司他的心血管不良事件？
非布司他心血管不良事件目前广受