定义：
痛风是一种常见、复杂的代谢性疾病，嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，在关节软骨引起单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，表现为关节部位出现严重的疼痛、水肿、红肿和炎症。严重的会发生肾结石甚至是肾衰竭，危及生命，要及早治疗。
分类：
痛风依病因不同可分为原发性和继发性两大类。原发性痛风指在排除其他疾病的基础上，由于先天性嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所引起；继发性痛风指继发于肾脏疾病或某些药物所致尿酸排泄减少、骨髓增生性疾病及肿瘤化疗所致尿酸生成增多等。
代谢：
痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每日约产生尿酸mg，其中80%为内源性，20%为外源性尿酸，这些尿酸进入尿酸代谢池（约为mg），每日代谢池中的尿酸约60%进行代谢，其中1/3约mg经肠道分解代谢，2/3约mg经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平的稳定，其中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症。
但是急性痛风性关节炎的发作是由于血尿酸浓度过高，呈过饱和状态，从而使尿酸钠微结晶沉积在关节软骨、骨膜及周围组织中，激活局部单核巨噬细胞，诱导中性粒细胞等炎细胞浸润，分泌炎症因子等一系列炎症反应，最终造成关节损伤。但部分急性痛风性关节炎发作时也可无高尿酸血症，而某些大量痛风石的患者，往往无急性痛风性关节炎发作史。他们之间可能有关系，但是有时候不成正比。
实验室检查：
1．血尿酸测定：
男性血尿酸值超过7mg/dl（大约umol/l），女性超过6mg/dl（大约umol/l）为高尿酸血症。
2．尿尿酸测定：
A.低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量mg为尿酸生成过多型(约占10%)；
B.mg提示尿酸排泄减少型(约占90%)。
C.在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以mg进行区分，超过上述水平为尿酸生成增多。
这项检查对有痛风家族史、年龄较轻、血尿酸水平明显升高、伴肾结石的患者更为必要。通过检测，可初步判定高尿酸血症的生化分型，有助于降尿酸药选择及判断尿路结石性质。
3．尿酸盐检查：偏振光显微镜下表现为负性双折光的针状或杆状的单钠尿酸盐晶体。急性发作期，可见于关节滑液中白细胞内、外；也可见于在痛风石的抽吸物中；在发作间歇期，也可见于曾受累关节的滑液中。
4．影像学检查：急性发作期仅见受累关节周围非对称性软组织肿胀；反复发作的间歇期可出现一些不典型的放射学改变；慢性痛风石病变期可见单钠尿酸盐晶体沉积造成关节软骨下骨质破坏，出现偏心性圆形或卵圆形囊性变，甚至呈虫噬样、穿凿样缺损，边界较清，相邻的骨皮质可膨起或骨刺样翘起。重者可使关节面破坏，造成关节半脱位或脱位，甚至病理性骨折；也可破坏软骨，出现关节间隙狭窄及继发退行性改变和局部骨质疏松等。
5．超声检查：受累关节的超声检查可发现关节积液、滑膜增生、关节软骨及骨质破坏、关节内或周围软组织的痛风石及钙质沉积等。超声下出现肾髓质特别是锥体乳头部散在强回声光点，则提示尿酸盐肾病，也可发现X线下不显影的尿酸性尿路结石。
6．其他实验室检查尿酸盐肾病可有尿蛋白，浓缩功能不良，尿比重1.以下，最终可进展为氮质血症和尿*症等。
诊断：
中老年男性肥胖者，突然反复发作的单个跖趾、跗跖、踝等关节红肿剧痛，可自行缓解及间歇期无症状者，应首先考虑到痛风性关节炎；
同时合并高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有效者可诊断为痛风；
滑液或滑膜活检发现尿酸盐结晶者即可确诊。
鉴别诊断：
1.原发性痛风和继发性痛风的鉴别，继发性痛风有以下特点：
①青少年、女性、老年人多见；
②高尿酸血症程度较重；
③部分患者24小时尿尿酸排出增多；
④肾受累多见，甚至发生急性肾衰竭；
⑤痛风性关节炎症状往往较轻或不典型；
⑥可能有明确的相关用药史。
2.与其他关节病变的鉴别:
①类风湿性关节炎：一般以青、中年女性多见，好发于四肢的小关节，表现为对称性多关节炎，受累关节呈梭形肿胀，常伴晨僵，反复发作可引起关节畸形。类风湿因子多阳性，但血尿酸不高。X线片可见关节面粗糙和关节间隙狭窄，晚期可有关节面融合，但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。
②化脓性关节炎和创伤性关节炎：创伤性关节炎一般都有关节外伤史，化脓性关节炎的关节囊液可培养出致病菌，两者的血尿酸均不高，关节滑液检查无尿酸盐结晶。
③关节周围蜂窝织炎：关节周围软组织明显红肿，畏寒和发热等全身症状突出，但关节疼痛往往不如痛风显著，周围血白细胞明显增高，血尿酸正常。
④假性痛风：关节软骨矿化所致，多见于用甲状腺素进行替代治疗的老年人，女性较男性多见，膝关节为最常受累关节。关节炎症状发作常无明显季节性，血尿酸正常。关节滑液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石，X线片可见软骨成线状钙化，尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风，则有血尿酸浓度升高，关节滑液可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。
⑤银屑病关节炎：常累及远端的指（趾）间关节、掌指关节和跖趾关节，少数可累及脊柱和骶髂关节，表现为非对称性关节炎，可有晨僵。约20%的患者可伴血尿酸增高，有时难以与痛风相区别。X线片可见关节间隙增宽、骨质增生与破坏可同时存在，末节指远端呈铅笔尖或帽状。
3.肾结石:反复发作的肾结石要与原发性甲状旁腺功能亢进所致多发性结石鉴别。后者有持续性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨扫描示全身骨代谢异常，甲状旁腺激素水平明显升高，可与痛风鉴别。
治疗痛风目的
①迅速控制急性发作；
②预防复发；
③纠正高尿酸血症，预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；
④手术剔除痛风石，对毁损关节进行矫形手术，提高生活质量。
一般治疗
1.一般治疗进低嘌呤低能量饮食，保持合理体重，戒酒，多饮水，每日饮水0ml-0ml以上。避免暴食、酗酒、受凉受潮、过度疲劳和精神紧张，穿舒适鞋，防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物如某些利尿剂和小剂量阿司匹林等。防治伴发病如高血压、糖尿病和冠心病等。
2.急性痛风性关节炎
卧床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛缓解72小时后方可恢复活动。尽早治疗，防止迁延不愈。应及早、足量使用以下药物，见效后逐渐减停。急性发作期开始不降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。
（1）非甾类抗炎药：
非甾类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，为一线用药。
A.非选择性非甾类抗炎药如吲哚美辛、布洛芬等常见不良反应为胃肠道症状，必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。
B.选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂如塞来昔布胃肠道反应较少，但应注意其心血管系统的不良反应。
（2）秋水仙碱：
是治疗急性发作的传统药物，一般首次剂量1mg，1小时后予0.5mg，12小时后根据需要可给予0.5mg，每日三次。
但秋水仙碱不良反应较多，主要是胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经*性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。
低剂量(如0.5mg，每日2次)对部分患者有效，不良反应明显减少，但起效较慢，因此在开始用药第1天，可合用非甾类抗炎药（塞来昔布）。
（3）糖皮质激素：
治疗急性痛风有明显疗效，通常用于不能耐受非甾类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射糖皮质激素，以减少药物全身反应，但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松20～30mg/d。为避免停药后症状“反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药。
3.间歇期和慢性期
目的是长期有效控制血尿酸水平，防止痛风发作或溶解痛风石。使用降尿酸药指征包括急性痛风复发、多关节受累、痛风石、慢性痛风石性关节炎或受累关节出现影像学改变、并发尿酸性肾石病等。
治疗目标是使血尿酸6mg/dl，以减少或清除体内沉积的单钠尿酸盐晶体。目前临床应用的降尿酸药主要有抑制尿酸生成药和促进尿酸排泄药，均应在急性发作终止至少2周后，从小剂量开始，逐渐加量。
根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期甚至终身维持。仅在单一药物疗效不好、血尿酸明显升高、痛风石大量形成时可合用2类降尿酸。
在开始使用降尿酸药物同时，服用低剂量秋水仙碱或非甾类抗炎药至少1个月，以预防急性关节炎复发。
注意：肾功能正常、24小时尿尿酸排泄量3.75mmol者，可选用促尿酸排泄药，而肾功能减退或24小时尿尿酸排泄量3.75mmol，应选择抑制尿酸合成药。
（1）抑制尿酸生成药：
我国这类药仅有别嘌醇一种。初始剂量mg/d，以后每2-4周增加mg，直至-mg，每日3次(每日剂量在mg以内，也可每日1次服用)。每2周检测血尿酸和24小时尿尿酸水平，如仍高可加量，但最大剂量不超过mg/d。
本品不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高和骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸细胞增高，*性上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。肾功能不全可增加不良反应风险。应根据肾小球滤过率减量使用。部分患者在长期用药后产生耐药性，使疗效降低。
（2）促尿酸排泄药：主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于肾功能正常，尿酸排泄减少型。对于24小时尿尿酸排泄3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者，不宜使用。在用药期间，特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。
①丙磺舒：初始剂量0.25g，每日2次，渐增至0.5g，每日3次，每日最大剂量2g；
②苯磺唑酮：初始剂量50mg，每日2次，渐增至mg，每日3次．每日最大剂量mg/d；
③苯溴马隆：初始剂量25mg/d，渐增至50~mg，每日1次，根据尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。本品可用于轻、中度肾功能不全，但血肌酐20ml/min时无效。不良反应较少。
（3）新型降尿酸药：奥昔嘌醇、非布索坦（抑制尿酸生成药，疗效优于别嘌醇。适用于别嘌醇过敏者）、重组*曲霉菌尿酸氧化酶、聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（重度高尿酸血症、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者）
（4）碱性药物：在降尿酸治疗的同时应碱化尿液，特别是在开始服用促尿酸排泄药期间，应定期监测尿pH值，使之保持在6.5左右。同时保持尿量。
①碳酸氢钠片：口服每次0.5～2.0g，每日3次。长期大量服用可引起碱血症及电解质紊乱、充血性心力衰竭和水肿，肾功能不全者慎用。
②枸橼酸钾钠合剂：枸橼酸钾g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至0m1，每次10~30ml，每日3次。使用时应监测血钾浓度，避免发生高钾血症。
4.肾脏病变的治疗
痛风相关的肾脏病变是降尿酸药物治疗的指征，应选用别嘌醇，同时均应碱化尿液并保持尿量。慢性尿酸盐肾病如需利尿时，避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂及呋塞米等，其他处理同慢性肾炎。对于尿酸性尿路结石，经过合理的降尿酸治疗，大部分可溶解或自行排出，体积大且固定者可行体外冲击碎石、内镜取石或开放手术取石。对于急性尿酸性肾病急危重症，迅速有效地降低急骤升高的血尿酸，除别嘌醇外，也可使用尿酸酶，其他处理同急性肾功能衰竭。
错误认识：
认为能降尿酸的药物就能治疗痛风关节炎急性发作，这种概念是错误的。
急性痛风关节炎发作时首先要休息，多喝水，尽快服用消炎止痛药而不是降尿酸药物。相反在急性期应用降尿酸药物会加重关节炎症状，并使痛风关节炎发作时间延长。
最笨的办法：
1）急性痛风关节炎确诊后应立即给予消炎止痛治疗，药物如前。
2）严格把握降尿酸药物的应用时机，降尿酸药物一般在关节炎症状消失后逐渐开始应用。对于存在痛风石的病人、合并肾功能不全的病人、存在尿酸结石的病人、痛风反复发作的病人以及必须继续应用利尿剂的病人应该给予降尿酸药物治疗，血尿酸应维持在≤mmol/L。
3）注意降尿酸药物的使用原则：关于降尿酸药物的选择，一般认为无合并症患者首选别嘌呤醇治疗，该药物起始剂量宜较低（如50～mg/d），可每2～4周增加50～mg，直至血尿酸降至理想水平。苯溴马隆可用于有轻到中度肾功能不全的痛风患者、尿酸排泄障碍患者、不能耐受别嘌呤醇或别嘌呤醇疗效不佳患者。
最关键的还是饮食：
1.低嘌呤饮食，控制蛋白摄入，多吃蔬菜、水果，多饮水，多食碱性食物，碱化尿液，避免酒精饮料。常见食物含嘌呤情况：
（1）含极大量嘌呤的食物：羊心、胰、浓缩肉汁、肉脯、鲱鱼、沙丁鱼和酵母等；
（2）含大量嘌呤的食物：鹅肉、牛肉、肝、肾、扇贝肉、鸽肉、野鸡、大马哈鱼、凤尾鱼、鲑鱼和鲭鱼等；
（3）含中等量嘌呤的食物：荤食:鸡肉、鸭肉、猪肉、火腿、牛排、兔肉、脑、内脏(胃和肠)、牡蛎肉、虾和大比目鱼，及酸苹果、菜豆(肾形豆)、小扁豆、蘑菇或菌类食品、豆制品、青豆、豌豆、菠菜和花生等；
（4）低嘌呤食物：茶、咖啡、果汁、汽水等饮料，玉米粥、面条、空心面、面包等谷类，除以上提到的含中等量嘌呤蔬菜以外的各种蔬菜水果及坚果，蛋类、乳制品、奶油制品、*油、巧克力等。
2.避免过度劳累、紧张及剧烈运动、损伤。
3.减轻体重。
附：
名医朱良春先生治疗经验
国医大师朱良春教授从医70余载，虽年逾九旬，仍亲临临床、教学、科研一线，勤于笔耕，著书立说。朱老擅治内科疑难病证，经验丰富，尤其对风湿病的研究颇有建树，运用泄浊化瘀法治疗痛风性关节炎，疗效显著。现将朱良春教授治疗痛风的经验介绍如下。
1痛风之为病，冠名浊瘀痹
现代医学的痛风之说，系指嘌呤代谢紊乱引起的高尿酸血症，由于尿酸盐结晶在关节附近的软组织中沉积并与软组织摩擦，造成局部组织的损伤，出现红肿疼痛等关节炎症，所以又名为痛风性关节炎。
中医学之痛风说，始于李东垣、朱丹溪，是指广义的历节病。从临床观察，其特征有：以中老年，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏粱肥甘之人为多；关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液。朱老认为，其主要病机为湿浊内生，瘀滞经脉，而非寒湿外侵。患者多为形体丰腴、痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，痰湿不能泄化，并与血相结为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、关节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。若浊瘀久聚成*，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则三焦壅塞而成关格危候，即痛风性肾炎的肾功能衰竭之症。凡此皆浊瘀内阻使然，而非风邪作祟，亦非外感寒湿。因此，朱老冠其名为浊瘀痹，似较契合病机。这一独到见解，为痛风的进一步深入研究提供了理论支持。
2治疗以泄化浊瘀、调益脾肾为法
朱老认为，痛风之为患，乃缘浊*瘀结，又与脾肾二脏清浊代谢的紊乱有关。治疗恪守“泄化浊瘀”法则，且贯穿于始终，并择时调益脾肾，标本施治。急性期泄化浊瘀，可以排泄尿酸，消肿止痛；慢性期和间歇期，在此基础上配合调益脾肾，可以恢复和激发机体整体的功能，达到抑制尿酸生成的效果。两者共起降低尿酸、改善内环境的作用。
3灵活用药，重用土茯苓，善用虫类药
朱老治疗痛风，常用药有：土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽、赤芍、桃仁、蚕沙、炙僵蚕、地龙等。急性发作期，宜重用土茯苓、萆薢以清热祛湿泄浊；若关节红肿热痛者，配伍生地*、寒水石、知母、水牛角、葎草、虎杖等清热通络；若肢节漫肿，畏寒怯冷者，配伍制川乌、制草乌、桂枝、细辛、淫羊藿、鹿角霜等以温经散寒；痛甚者加用全蝎、蜈蚣、延胡索、五灵脂化瘀定痛；肿甚者加用僵蚕、山慈姑、车前子、白芥子、胆南星等化痰消肿；关节僵硬者加用炮穿山甲、蜣螂、露蜂房等软坚消瘀；慢性期或间歇期加生白术、茯苓、苍术、生薏苡仁、何首乌、女贞子调益脾肾。
朱老云：“此乃嘌呤代谢紊乱所引起，中医学认为系湿浊瘀阻，停着经隧而致骨节肿痛、时流脂膏之症，应予搜剔湿热蕴*，故取土茯苓健胃、祛风湿之功；脾胃健则营卫从，风湿祛则筋骨利。”朱老治此证，恒以土茯苓为主药，剂量突破常规，一般每天用量60~g，配伍萆薢，多获良效。如此可以泄降浊*，通利关节，激浊扬清，宣通气化。
朱老治痛风，常在处方中加入虫类药，如蚕沙、地龙等，往往药力倍增，收效显著。朱老云：痛风日久，绝非一般祛风除湿、散寒通络等草木之品所能奏效，必须借助血肉有情之虫类药，取其搜剔钻透、通闭解结之力。”
4病案举例
*某，男，49岁，8年5月18日初诊。主诉：右侧跖趾关节及内踝关节反复肿痛4年，本次发作加重10ｈ。患者平素工作应酬较多，嗜酒。4年开始，时感右侧跖趾及内踝关节疼痛，无红肿，常在休息后自行缓解，未予重视。6年某日，因长跑后原来疼痛部位突发肿痛明显，局部皮肤发红，并发现皮下硬块，逐步加剧，不能走路，遂来本院急诊，测血尿酸：μmol／L，诊为痛风性关节炎。予秋水仙碱治疗，随后发生腹痛，伴呕吐、解黑便。经胃镜检查，发现胃溃疡（活动期），只能终止口服抗痛风类药治疗，随后对症治疗好转。本次发作10小时来诊，症状如前。查血尿酸μmol／L，血沉28mm／1h。患者因2年前有服抗痛风类药致胃溃疡合并出血病史，拒服西药，故来本院寻求中医药治疗。查体：右侧内踝及大跖趾关节皮肤红肿，右内踝关节皮肤高凸，皮温升高，触及皮下硬块约2cm×3cm。诊见：舌淡胖有瘀斑、苔*腻，脉细弦。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：浊瘀痹。急则治其标，治以泄化浊瘀，蠲痹通络。处方：土茯苓g，生薏苡仁、威灵仙、葎草、虎杖、寒水石各30g，萆薢20g，泽兰、泽泻、赤芍、桃仁、蚕沙、地龙各15g，土鳖虫12g，三妙丸（包煎）、炙露蜂房各10g，全蝎末（冲服）3g。5剂，每天1剂，水煎服。
5月23日二诊：服上方第2剂时，疼痛即减半。现不觉跖趾及踝关节疼痛，局部硬块缩小为1cm×2cm，质变软。舌淡胖瘀斑已消、苔薄白腻，脉细弦。复查尿酸μmol／L。此乃急症渐去，效不更方，原方继进，3剂。
5月26日三诊：已不觉足跖及踝关节疼痛，局部无红肿，硬块消失，舌淡胖、苔薄白稍腻，脉细濡。要求巩固治疗。随守缓则治其本，调益脾肾为法。处方：土茯苓60g，炒薏苡仁、威灵仙、山药各30g，萆薢、泽兰、泽泻、白术、茯苓、桃仁、蚕沙、地龙各12g，陈皮、熟地*、何首乌、女贞子、山茱萸、补骨脂、骨碎补各10g。15剂，每天1剂，水煎服。
6月12日电话随访，患者药已服完，未有症状反复。嘱其少食高嘌呤食物，注意生活调摄。12月12日随访，疼痛未再发作，复查血尿酸μmol／L，血沉12mm／1h。
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