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导读：前不久在青岛举办的高尿酸与痛风高峰论坛上，医院内分泌代谢科的孙瑞霞教授就“痛风的药物降尿酸治疗”为主题进行了精彩报告，她的报告从3W和3H入手详细解答了痛风患者的药物降尿酸治疗相关问题，小编整理如下。
Why：痛风患者为什么要降尿酸？
Which：哪些痛风患者需要降尿酸治疗？
When：痛风患者何时开始降尿酸治疗？
How：如何选择降尿酸药物？
How：如何实现血尿酸达标？
How：如何预防药物不良反应？
孙瑞霞教授
痛风患者为什么要降尿酸？
如今中国高尿酸血症和痛风的患病率逐年上升，高尿酸血症（HUA）的危害不仅仅是关节炎，HUA常伴发多种疾病，并发症前四位的疾病分别是高血压、糖尿病、冠心病和脑血管疾病，此外HUA还增加患者全因死亡风险，增加肾衰竭、慢性肾病的风险，因此我们要重视高尿酸血症。
对于痛风患者来说，尿酸持续达标可以促进痛风石溶解，降尿酸治疗（ULT）延缓HUA合并CKD患者的肾功下降，减轻痛风患者胰岛素抵抗，因此降尿酸治疗可以降低痛风患者心血管及全因死亡风险。
总之，痛风患者降尿酸治疗可以全面获益。（1）降低血压，减少冠心病的发生，改善预后。（2）减少CKD的发生，改善肾功延缓肾病进展。（3）减少脑卒中的发生，改善卒中的预后。（4）延缓慢性并发症的进展，减轻胰岛素抵抗。（5）降低HUA患者全因死亡风险。
哪些痛风患者需要降尿酸治疗？
不同机构制定的指南和共识对此有不同的建议，见下图。年中国风湿病学分会的痛风诊疗指南指出：对急性痛风关节炎频繁发作（＞2次/年），有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐进行降尿酸治疗(1B)。
痛风患者何时开始降尿酸治疗？
孙教授指出，我们遵循指南，在痛风发作缓解2周后进行降尿酸治疗，这适合病程短、发作频率低，尿酸不甚高，不愿用药的患者。但是，在一些特殊情况可以在充分抗炎的同时起始小剂量降尿酸药物。这适合病程长、频繁发作，伴痛风石和痛风关节病，血尿酸甚高的患者。这种患者几乎没有缓解期，难得缓解2周以上，小剂量ULT血尿酸不会降至溶解饱和度以下，二次痛风机会小。降低血尿酸，减少新的尿酸盐结晶继续形成。这时给予降尿酸治疗也能增加患者治疗依从性。
韩某，男性，41岁，反复关节疼痛12年，加重1年。血尿酸最高umol/L。最近1年，每月发作1-2次，靠静脉注射Dex止痛治疗，每月至少注射7-10d，几乎没有缓解期。这时可以在充分抗炎基础上给予小剂量降尿酸治疗。
如何选择降尿酸药物？
年中国风湿指南提到根据患者病情、合并用药、依从性和不良反应合理选择用药，详见下表。
表1降尿酸药物一览
图片内容引自：孙瑞霞教授讲课内容
首先，我们根据引起HUA的病因（生成增多还是排泄减少）来选药，将尿酸排泄分数或尿酸排泄量作为选药依据。
某男性痛风患者，无泌尿系结石，SUAumol/L，测尿酸排泄分数4.2%；降尿酸药物选择宜促排药物，如苯溴马隆。
同一男性痛风患者，无泌尿系结石，SUAumol/L，测24小时尿酸排泄量mg。则选择降尿酸药物时选抑制合成药物，别嘌醇或非布司他。
孙瑞霞教授给出的临床经验如下：按照24h尿酸排泄量选择促排还是抑制合成降尿酸药物；既往或现患泌尿系结石，尤其是尿酸结石的不选促排药物；不能明确HUA病因的，没做泌尿系超声的可优先选择*嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）；现患严重心血管疾病的慎选非布司他；既往别嘌醇过敏或HLAB*基因阳性禁用别嘌醇；非布司他肾脏安全性更高。三种降尿酸药物都可能导致肝功异常，非布司他不优于别嘌醇和苯溴马隆。
如何实现血尿酸达标？
血尿酸达标率低与三个方面的因素均相关，目前，我们要从医生、患者两方面去努力。有研究者指出医生ULT处方率仅55%，处方ULT的患者中服药依从性＞80%的仅44%，而起始ULT诱发痛风影响患者治疗依从性，因此我们应该积极、早期处方降尿酸药物，极低滴定降尿酸药物剂量至SUA达标或最大用量。在临床实际操作时每天半片起始，半月增加半片，直到SUA达标，常用降尿酸药物剂量如下。
表2各国指南推荐的常用降尿酸药物的剂量
图片内容引自：孙瑞霞教授讲课内容
此外，要对患者要进行充分的疾病知识教育。包括：HUA和痛风的危害，健康生活方式的指导，长期降尿酸治疗带来的益处，随访间期、随访内容、随访方式，如何减少治疗相关的副反应。
我们要预防起始ULT诱发痛风发作，来增加患者依从性，指南推荐：首选秋水仙碱（每天1-2片），次选小剂量NSAIDs或糖皮质激素（＜10mg/d），疗程3-6月或直到痛风活动症状消失。在临床实操时，患者担心药物副作用不愿用或不足疗程用药时，需要讲解预防痛风发作的重要性。降尿酸药物应从小剂量起始，尽早使用，并备应急止痛药。
如何预防药物不良反应？
严防别嘌醇超敏反应：有条件者筛查HLAB*基因突变，肾功不全时更低起始剂量，更长加量间隔。合用噻嗪类利尿药、ACEI，氨苄西林及老龄，合并心血管危险因素等会增加相应的风险，尽量避免，一旦发现超敏反应先兆，立即停药，医院就诊。
警惕苯溴马隆严重肝*性及泌尿系结石：严重肝*性是苯溴马隆欧美退市的原因，但肝*性与苯溴马隆的关系不确定，中国台湾地区该药物使用率高，未见严重肝*性。肝*性的发生与CYP2C9基因多肽有关，CYP2CP*3纯合子易发生，与苯溴马隆清除下降有关的基因多肽与人种有关，高加索人高于亚洲人。建议服用这个药物多饮水，碱化尿液，用药前后