中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：卢韵弘，陈莉明
作者单位：天津医医院
本文刊登于《中国实用内科杂志》年第40卷第8期专题笔谈栏目DOI：10./j.nk080引用本文：卢韵弘,陈莉明.SGLT2抑制剂与高尿酸血症[J].中国实用内科杂志,,40(8):-.
陈莉明，主任医师、教授、博士生导师，国务院特贴专家，海河学者，天津市高校领*人才。天津医医院院长。兼任中华糖尿病学会副主任委员，中国微循环学会糖尿病与微循环学会副主任委员，天津糖尿病学会主任委员，国家自然科学基金评审人。
正文如下
高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）与糖尿病及其并发症存在紧密的联系，降低血尿酸水平将使2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者获益良多。因此，急需开发一种新型药剂来同时改善高血糖和HUA。钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodiumglucosecotransporter-2，SGLT2）抑制剂，通过阻断肾近曲小管表面SGLT2受体，抑制葡萄糖的重吸收，促进尿液中葡萄糖的排泄，从而发挥降糖的作用[1]。SGLT2抑制剂除降糖作用外，还有降低血尿酸，降低心血管死亡率、体重及改善血压等作用[2]。本文就SGLT2抑制剂对T2DM伴有HUA的研究进展进行阐述。
1 尿酸的代谢过程
尿酸（uricacid，UA）是人类嘌呤化合物的终末代谢产物，嘌呤代谢紊乱可导致HUA。嘌呤的来源分为来自核酸氧化分解的内源性嘌呤，与来自食物摄取的外源性嘌呤[3]。而人体内的UA2/3经肾脏自由过滤，随后经过肾小管的重吸收、再分泌以及分泌后的再次重吸收，最终UA的正常分数排泄率约为10%[4]。而另外1/3的UA在肠道被肠道常驻细菌进一步代谢。而当人体内的UA过多，尿酸盐在关节中沉积可导致痛风[5]。大量证据表明，慢性HUA是糖尿病、高血压、慢性肾脏病和心血管疾病的独立危险因素[6-9]。
2 HUA与糖尿病
随着人口老龄化，饮食习惯和生活方式的改变，全球HUA患病率呈逐步增加的趋势。近年来针对学龄前儿童、非高血压人群、T2DM患者中的研究中表明HUA发生率分别为10.1%、17.5%和24.1%[10]。而且有研究表示T2DM患者可能是HUA的危险人群，HUA可加重T2DM患者代谢紊乱，并且与糖尿病及其并发症密切相关，血UA每增加60μmol/L（1mg/dL），T2DM的风险增加6%[6]。越来越多的证据表明，HUA与心血管疾病、糖尿病微血管并发症存在相关性，降低血UA水平将使T2DM患者获益良多。
3 SGLT2抑制剂降糖及降糖外获益
SGLT2作为葡萄糖重吸收过程的主要参与者，借由钠-钾泵所提供的能量，通过主动转运将肾小管腔内的葡萄糖转运进入上皮细胞。在肾小管上皮细胞中，葡萄糖顺浓度梯度到达基底膜，再通过葡萄糖转运蛋白易化扩散进入血液中，完成葡萄糖重吸收过程。SGLT2抑制剂通过抑制葡萄糖的重吸收、增加尿糖排泄的方式降低血糖，改善糖化血红蛋白（HbA1c）的水平[1]。SGLT2抑制剂降低HbA1c的幅度可在0.5%~1.5%范围内，降低HbA1c的功效在治疗8~12周时最大，且这种改善作用呈现剂量依赖性而不引起低血糖[11]。已经在欧美上市的SGLT2抑制剂主要有以下三类：卡格列净（Canagliflozin）、达格列净（Dapagliflozin）和恩格列净（Empagliflozin）。卡格列净心血管评估研究（CANVAS）结果表明，给予卡格列净治疗的患者可使HbA1c显著降低。不同剂量的卡格列净可使HbA1c从7.6%~8.0%的基线水平降低0.70%~0.95%，且使空腹血糖下降0.9~1.5mmol/L[12]。另外5mg和10mg达格列净分别导致HbA1c降低0.33%和0.36%[13]。恩格列净心血管研究结局（EMPAREGOUTCOME）显示10mg和25mg恩格列净使用12周后分别可使HbA1c降低0.54%和0.60%[14]。而mg的卡格列净较达格列净和恩格列净具有更高的降糖功效趋势，比其它SGLT2抑制剂降低HbA1c多0.20%~0.64%[2]。
在高心血管风险的T2DM患者中，SGLT2抑制剂可以减少主要的不良心血管事件、心血管疾病死亡率、心力衰竭住院治疗和总体死亡率[15]。CANVAS及肾脏评估研究（CANVAS-R）试验显示，卡格列净可使患者心力衰竭的发生率降低约35%[9]；EMPA-REGOUTCOME试验显示，恩格列净可使患者心力衰竭的发生率降低约38%，心力衰竭住院（HHF）降低35%[14]；而达格列净Ⅲ期DECLARE-TIMI大型心血管预后研究显示，达格列净可使心血管死亡或因心力衰竭住院降低17%[16]。而达格列净预防心力衰竭的不良后果（DAPA-HF）试验显示，其可使心衰或心血管疾病死亡恶化的风险降低26%[17]。上述循证研究也发现SGLT2抑制剂可以降低T2DM患者的血压[7]，致收缩压（SBP）降低5~6mmHg（1mmHg=0.kPa）和舒张压（DBP）降低1~2mmHg。且SGLT2抑制剂仅降低了血压，没有激活交感神经系统，没有增加心率[18]。
SGLT-2抑制剂还具有一定程度的肾脏获益。从恩格列净（EMPA-REGOUTCOME），卡格列净（CANVAS[19]和CREDENCE）和达格列净（DECLARE-TIMI）试验显示SGLT2抑制剂治疗使肾脏疾病引起的透析、移植或死亡的风险降低了33%，还使肾脏功能严重丧失、晚期肾脏疾病或因肾脏疾病导致死亡的风险降低了42%。且SGLT2抑制剂治疗还使急性肾损伤的风险降低了25%[8，20]。卡格列净治疗的患者在治疗期间白蛋白尿减少了18%。研究表明使用SGLT2抑制剂治疗后不久，肾小球滤过率（eGFR）会出现小幅下降，但在停药后恢复到基线水平[21]。可能与蛋白尿的大量减少和进展为蛋白尿的风险降低有关。
此外，SGLT-2抑制剂还可降低体重，减少T2DM患者的肝脂肪变性，并具有改善非酒精性脂肪肝（non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD）的生物学标志物的作用。
4 SGLT2抑制剂与HUA
SGLT2抑制剂可以在一定程度降低血UA的水平。EMPA-REGOUTCOME和CANVAS试验的结果表明，体重、血压、蛋白尿及血UA水平的降低可使心血管结局的发生率降低，并有可能延缓肾功能下降的进展[22]。在对各类SGLT2抑制剂药物进行研究发现，多种SGLT2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）均可以在不同程度上降低血尿酸水平，平均使UA降低约37.73μmol/L[23]，其中恩格列净可降低约42.07μmol/L，卡格列净可降低约37.02μmol/L，达格列净可降低约38.05μmol/L[24]。达格列净以剂量依赖性方式降低血UA，5mg达格列净37.81μmol/L，10mg达格列净38.93μmol/L显着降低[24]。而mg和mg卡格列净降低血UA水平效果相同，可使血UA降低约13%[25]。恩格列净降UA效果在长期治疗期间持续存在，给予恩格列净治疗后，伴随血UA下降，尿葡萄糖/肌酐比值升高（1.3±3.2至42.9±17.8），尿UA/肌酐比值升高（±至±）和UA排泄分数（FEUA）增加（8.2±3.6至11.1±5.1）[26]。引起UA发生这种变化的原因很可能与高葡萄糖滤过引起的肾血流量增加的同时伴随UA排泄增加有关；以及高尿糖与UA在肾小管竞争结合重吸收相关的转运体，使UA的重吸收降低、排泄增加。
5 SGLT2抑制剂降低血UA水平机制
人体内2/3的UA经肾小管排泄，剩下的1/3经肠道细菌分解[27]，当肾小管和肠道中UA的摄取和排泄之间的平衡被破坏时发生HUA。肾脏作为UA的主要代谢器官，在肾小管表面分布着与UA代谢相关的诸多转运体。根据这些转运体的功能不同，可将它们分为两类：重吸收相关受体和分泌相关受体。重吸收相关受体主要有：葡萄糖转运蛋白9（glucosetransporter9，GLUT9）、尿酸盐转运蛋白1（uratetransporter1，URAT1）。而分泌相关转运体主要有：ATP结合盒亚家族G成员2（ATP-bindingcassettesubfamilyGmember2，ABCG2）、有机阴离子转运蛋白1（organicaniontransporter1，OAT1）、有机阴离子转运蛋白3（organicaniontransporter3，OAT3）和钠依赖性磷酸转运蛋白（sodium-dependentphosphatetransporter1，NPT1）。其中位于肾小管上皮细胞刷状缘的URAT1对于UA重吸收起着非常重要的作用，URAT1可以将UA从肾小管管腔吸收至肾小管上皮细胞中[28]。而将肾小管上皮细胞中的UA继续转运至血和组织液中则需要GLUT9的帮助[29]。ABCG2主要表达在肾脏近曲小管刷状缘的外膜上，相关基础研究表明给予ATP后ABCG2蛋白表达明显上调，UA排泄明显增加。另外有机阴离子和UA转运蛋白OAT1和OAT3可以作为UA盐/二羧酸盐交换剂发挥作用，其主要功能是UA排泄[30]。
国内外诸多对HUA的研究显示SGLT2抑制剂降低血UA的机制可能与肾小管表面UA转运体的相对表达紧密相关。Chino等[31]研究表明SGLT2抑制剂鲁格列净（Iuseogliflozin）增加了近端小管中的葡萄糖浓度，其中葡萄糖与UA盐竞争转运蛋白GLUT9b，从而降低了UA盐的重吸收。另有研究表明在链脲佐菌素诱导糖尿病大鼠的实验中发现胰岛素通过促进URAT1和ABCG2表达刺激UA重吸收[32]。Novikov等[29]使用GLUT9基因敲除的非糖尿病小鼠证实了卡格列净能增加野生型小鼠GLUT9mRNA的表达，且卡格列净降尿酸作用与SGIT1缺乏紧密相关。也有研究发现恩格列净通过有机阴离子转运蛋白OAT3促进尿酸排泄[33]。既往的研究发现恩格列净可能通过AMPK/Akt/CREB信号通路促进ABCG2的表达，进而促进UA排泄而发挥降低血UA水平的作用[34]。
另外，SGLT2抑制剂的降UA作用可能部分归因于胰岛素水平降低。研究发现鲁格列净可减少T2DM患者的血浆胰岛素水平[35]。而胰岛素对肾脏UA转运有直接影响，胰岛素可显着增加URAT1并降低ABCG2水平[32]。EMPA-REG试验的参与者在基线时的平均体重指数为30.6，并且血UA的降低常伴随着血HbA1c和腰围的急剧下降[36]。SGLT2抑制剂能改善胰岛素的敏感性及胰岛B细胞功能，可使内源性胰岛素含量相对减少，胰岛素耗竭使URAT1减少和ABCG2水平升高，导致尿UA排泄增加[32]。
此外，GLUT9和ABCG2也在肠中表达，参与UA水平的稳态[37-38]。GLUT9定位于顶端和基底外侧肠细胞膜，具有调节肠上皮细胞UA清除的功能，肠上皮细胞GLUT9缺陷型小鼠最终发展为HUA。ABCG2定位于小肠上皮细胞的顶端膜，ABCG2功能障碍患者的血UA升高可能是由于UA从肠道排泄减少所致[37]。慢性HUA的新致病机制研究集中于肠道，尤其是ABCG2的相对表达。ABCG2基因的非功能性基因变异是导致HUA和痛风的主要原因，特别是对于早发性痛风。而ABCG2的非功能性变异不仅会阻断肾脏UA盐排泄，也会阻断肠道UA盐排泄[5]。关于SGLT2抑制剂可调节肠道上皮表面UA转运蛋白的研究目前较少。卡格列净作为SGLT2抑制剂，有研究发现其在肠道对SGLT1具有适度抑制作用[39]。我们既往研究显示恩格列净能够增加回肠上皮细胞表面ABCG2的表达而加强肠道UA的排泄[34]。
6 总结与展望
T2DM是一种复杂的代谢疾病，通常与超重/肥胖、高血压、血脂异常、HUA和NAFLD相关[18]。SGLT2抑制剂在T2DM领域中发挥了独特的治疗作用，可以降低血糖、降低HbA1c，以及降低体重、血压和血UA等代谢过程。而SGLT2抑制剂在治疗糖尿病伴有HUA的领域仍具有无限的发展前景，SGLT2抑制剂能够调控肾脏及肠道组织UA转运体的表达，促进UA在肾脏以及肠道的代谢。SGLT2抑制剂降低血UA水平的机制是复杂的，需要进一步探索。
在诸多循证研究中，我们看到SGLT2抑制剂对于T2DM伴有HUA患者，在有效血糖同时还有控制UA水平的额外获益。若真正将SGLT2抑制剂作为一种降UA药物来使用，还需要更多循证证据和相关随机对照试验（RCT）进一步验证。
参考文献（略）
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