痛风是由于嘌呤代谢紊乱导致的尿酸生成过多或尿酸排泄减少，使血尿酸水平增高，尿酸盐结晶沉积于身体各部位所造成的一组综合征。近年来在学术和临床实践中，对痛风的研究越来越多。虽然根据患者的临床表现以及对增生的滑膜或积液进行穿刺后的病理检测结果可以明确诊断痛风，但影像学提供了一种无创性诊断痛风的方法，在检测尿酸盐沉积方面起到了重大作用，有时在出现临床症状之前，就可以评估尿酸盐晶体沉积的严重程度，并可监测疾病对降尿酸治疗的反应。以下总结了不同影像学方法对痛风性关节炎的诊断价值。
X线平片
在痛风性关节炎首次发作后至少10年内，X线平片通常没有异常改变。因此在早期痛风中X线平片常表现正常或仅表现为关节周围软组织不对称性肿胀，对于小的骨侵蚀、尿酸盐(MSU)结晶及滑膜的炎性改变均难以检测，常常被忽略。但对痛风晚期的穿凿样骨破坏及痛风石均能较好显示。有针对疑似痛风患者的研究发现，对于提示痛风的一些X线表现，如软组织内稍高密度影及骨关节及关节周围组织破坏有助于临床诊断痛风。尽管X线对早期痛风诊断敏感性较低，且具有一定的辐射，但因其价格低廉，容易获得较高的特异性，仍常被用于晚期痛风的检查。
CT检查
CT检测滑膜炎、腱鞘炎和骨炎的能力较差，因此对急性痛风的诊断几乎没有作用，但对慢性痛风的特征性骨破坏及痛风石有相当高的敏感性。CT对痛风性骨破坏的诊断能力优于MRI和X线平片。CT中软组织内、关节内及骨内的痛风石表现为密度在～HU的肿块，痛风石因其较高的密度可以与其他软组织病变相区别，同时也可与其他更高密度的钙化性病变相鉴别。CT还可以对痛风石的大小进行测量，尤其适用于较深部位痛风石的测量，因为表浅部位的痛风石在体外用标尺即可测量，并且与CT测量结果相近。Dalbeth等人最近证实痛风在CT上发生骨破坏部位与痛风石密切相关，提示痛风石可能在痛风患者骨破坏过程中起着致病作用。这一研究结果显示CT检查有助于鉴别痛风性的骨破坏。因CT对早期痛风诊断的敏感性较低，当CT发现骨破坏等异常表现时提示病变已进入不可逆性的晚期，加之有一定的电离辐射及较高的费用，使得CT不能作为痛风的常规检查手段。
近年来双源CT(DECT)技术的发展使其在诊断痛风过程中发挥着越来越大的作用。DECT提供了一种高特异性的MSU晶体成像方法，该方法采用80kVp和kVp的双能量扫描，通过比较组织在高、低电压获取过程中衰减的差异，可以区分尿酸盐晶体和其他矿物。利用特定算法，将钙质与尿酸盐结晶以不同颜色编码区分开来。DECT较高的敏感性和特异性，在痛风的无创诊断中具有重要的临床应用价值。DECT还可以通过自动化软件技术对痛风石体积进行准确和可重复的测量，也可以作为评估治疗反应的一种指标，并且操作者依赖性低。然而DECT的成本和电离辐射使得在大多数临床情况下无法广泛用于疾病的连续监测。
MRI检查
MRI对于滑膜、软骨、软组织和骨是一种很好的成像方法，因为它具有良好的对比度和分辨率，可以很好的显示炎性关节病的一般特征，如滑膜增生、关节腔积液、骨侵蚀和骨髓水肿，但是缺乏特异性。MRI在诊断痛风患者骨破坏方面比X线平片和US更敏感。在有痛风发作史的关节中，X线片可表现正常，而在MRI上超过一半的关节有骨侵蚀，同时MRI能检测到这些关节的骨质侵蚀明显多于US。必须强调的是，MRI不能用来专门检测MSU晶体，但MRI能够检测痛风石，包括其内的MSU晶体及其周围因炎性反应而生成的组织，同时MRI还可以测量痛风石的体积，因此MRI也可以像US一样用于疾病的监测。但由于MRI的费用高、病人接受能力差，MRI在疾病监测中的作用有限，也不能作为诊断痛风的常规检查。
US检查
痛风性关节炎的非特异性超声表现包括关节腔积液、滑膜炎及骨破坏。关节腔积液可以表现为单纯性积液，也可表现为MSU晶体沉积于滑液中表现出的点状强回声，也称“暴雪征”。
滑膜炎主要表现为滑膜增生及滑膜渗出形成的关节腔积液。然而，这两种表现在其他类型关节炎中同样可以出现。OMERACT将超声诊断骨破坏的标准定义为在两个扫查平面均可观察到骨皮质连续性中断。超声在检测小于2mm的骨侵蚀方面优于普通X线，其主要局限性在于缺乏与其他关节炎(如RA)引起的骨破坏的鉴别诊断标准。痛风的特异性超声表现包括“双轨征”及痛风石。一些研究结果显示，“双轨征”检测痛风的特异性可达97.3%，但敏感性相对较低，范围在22%到92%之间。年“双轨征”已被纳入EULAR和ACR联合发布的痛风新的分类标准中。超声在疾病监测中也发挥着重要作用。一个对痛风患者进行持续超声监测的报告表明，有效的降尿酸治疗可使“双轨征”消失。这些研究均表明超声在临床监测疾病发展过程中提供了有力参考证据。
此外，随着超声检查技术的不断发展进步，如超声造影，超声介入治疗等技术也越来越多的被应用于痛风的诊断治疗中。超声造影可用于评估增生滑膜的血供情况，能更好的反应滑膜炎的活动性。而超声介入治疗可应用于超声引导下关节腔穿刺抽液，以用于显微镜检测MSU结晶体或用于减轻患者关节症状。超声介入治疗还可以用于超声引导下向目标部位穿刺注药，以达到可视化的精准治疗，直达病灶，起效迅速。超声也有一定的局限性，超声不能成像深部结构及关节，操作者依赖性高，但超声以其费用低廉、操作方便、无辐射、可充复性、患者易接受等优点仍被广泛应用。
核医学检查
有关核医学诊断痛风的文献很少。尽管核医学的骨扫描对骨的代谢异常非常敏感，但骨扫描的图像并不能区分痛风或感染性关节炎，对诊断痛风性关节炎特异性很低，但当痛风发生在身体罕见部位时，核医学成像会起到一定作用。
总结
不同的影像学方法可以帮助临床医生做出准确的诊断，但每种影像学方法又都有一定局限性。不同影像方法的选择取决于诸多因素，包括疾病的病程、检查目的、费用及患者接受能力等，最主要的是根据临床不同需要选择正确的诊断方法。
X线平片对骨质破坏、痛风石及严重的软组织肿胀较敏感，但是当X线出现改变时，关节结构及功能已发生不可逆性改变；普通CT具有较高的分辨率，对痛风石及受累关节骨破坏的显示较X线平片更佳，但对早期软组织病变不敏感，且具有较大的电离辐射；MRI因其较高的对比度和分辨率，对软组织结构显示清晰，对早期痛风的诊断敏感性较好，但特异性低，加之扫描时间长、费用高等缺点而不能作为诊断痛风的常规检查；US和DECT在诊断和监测痛风方面表现出越来越广阔的前景，同时这些影像方法对痛风的定义和发生机制提供了新的认识。它们通过无创的成像方式实现MSU晶体的可视化。US中的“双轨征”对诊断痛风具有较高特异性，因其价格低廉、无创、无电离辐射、可重复性等优点被广泛用于痛风的诊断。DECT的发展表明，现在不仅可以通过组织的形态和密度特征，而且可以通过其化学成分来识别结晶体。随着高频超声和能量CT的发展，其在痛风性关节炎的早期诊断中可能发挥更大的作用。
来源：李松松，乔春梅，张红，王晓磊.痛风性关节炎的影像学诊断价值.医学影像学杂志..29(3):-.
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