中国人民解放*第三0五医院总参内分泌年会年12月5日北京
讲者：医院
痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少，使血尿酸升高，尿酸盐晶体沉积导致的急性关节炎发作和痛风石疾病，可并发肾脏病变，严重者可出现关节致残、肾功能不全。痛风常伴发代谢综合征。
1.高尿酸血症：
流行病标准：男性7mg/dl，女性6mg/dl；理化标准：男女两性7mg/dl，血液中98%的尿酸以钠盐的形式存在，在生理条件下尿酸盐溶解度约为6.4mg/dl，与血浆蛋白结合约为0.4-0.5mg/dl，因此血液中尿酸盐的溶解度约为7.0mg/dl。血尿酸水平受多种因素影响，存在波动，应反复测定。
尿酸来源：
（1）外源性嘌呤的吸收，经代谢转化为尿酸，占体内尿酸来源的20%，为痛风诱发和加重的原因，而不是原发病因；
（2）内源性尿酸的产生：占体内尿酸来源的80%，是痛风发生的主要原因。血尿酸水平升高原因：嘌呤物质摄入过多、嘌呤核苷酸生产过多、肾脏排泄减少。
没有高尿酸血症，没有痛风：高尿酸血症是痛风最重要的生化基础、尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果、痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。高尿酸血症不等于痛风：5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风、1%痛风患者血尿酸始终不高、1/3急性发作时血尿酸不高、高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风。
2.痛风：
持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引起急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。
3.痛风的诊断：
年ACR急性痛风关节炎分类标准（下列3条中符合1条即可）：
①关节液存在典型尿酸盐结晶。
②化学手段或偏振光显微镜证实尿酸盐结晶的痛风石。
③以下12条临床、实验室和X线表现中有6条或者6条以上符合者：一次以上的急性关节炎发作；一天内炎症得到最大发展；单关节炎发作；观察到关节表面皮肤发红；第一跖趾关节的疼痛或肿胀；包括第一跖趾关节的单侧性发作；包括跗骨间关节的单侧性发作；可疑痛风石；高尿酸血症；X线显示单个关节不对称肿胀；X线显示皮质下无侵蚀性病变的囊肿；关节炎症发作时关节液微生物培养阴性。
年ACR急性痛风关节炎分类标准前两条一般不容易实现，第三条容易漏诊或误诊。
年痛风分类标准：ACR/EULAR联合发布：新的分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊或痛风石晶体的存在是痛风患者的充分依据，且不需要进一步评分，新的分类标准涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分≥8分，敏感性和特异性高（分别是92%和89%）。
4.痛风治疗：
（1）治疗目标：
①迅速有效地终止急性发作；
②预防急性痛风关节炎发作；
③纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐结晶对关节、肾脏或其他部位沉积所导致的损伤；
④预防或逆转伴发的相关疾病。
（2）非药物治疗：
①患者教育：饮食控制、生活方式、限酒戒烟、运动疗法、减轻体重、避免诱因；
②降尿酸早期可能急性发作，自我识别及处理；
③了解尿酸的致病作用，明确治疗目的，增加长期治疗的依从性；
④合并症的管理。更新痛风饮食治疗的新观点：含糖饮料和果汁引起痛风发病的风险与啤酒相当、高嘌呤食物中动物嘌呤与植物嘌呤对痛风的影响不同、肉类中红肉与白肉对痛风的影响不同、注意选择摄入果糖含量较低的新鲜水果、饮食控制不仅包括食物种类的选择，还应注意量和热量的控制。
（3）药物治疗：
①急性期药物治疗：急性痛风性关节炎一旦发作，需在24小时内开始药物治疗，在痛风急性发作期间，进行中的药物性降尿酸疗法应继续，不应中断。非甾体消炎药、激素或口服秋水仙碱是治疗急性痛风适宜的一线选择，对重度或难治性疾病可进行恰当联用，也可选择全身应用生物制剂或关节腔内注射糖皮质激素。
②降尿酸治疗：药物降尿酸盐指征：诊断为痛风性关节炎的任何患者和临床查体或影像学提示有一个或多个痛风石、急性痛风性关节炎频繁发作（2次/年）、CKD2期或更差、尿路结石史。如有使用药物血尿酸指征：根据具体患者进行血尿酸达标治疗、血尿酸目标至少6mg/dl、血尿酸低于5mg/dl有助于改善痛风症状和体征。
（4）预防用药：
建议所有痛风患者开始药物性降尿酸治疗后即进行药物抗炎预防，且在如有持续痛风疾病活动的临床证据和/或血尿酸未达标时应继续。
预防发作治疗的疗程：无痛风石者血尿酸达标后3个月，有痛风石者血尿酸达标后6个月。
预防发作治疗方案：低剂量秋水仙碱（0.5mgqd或bid）、低剂量NSAIDs、对秋水仙碱和NSAIDs都不耐受或有禁忌或无效者低剂量泼尼松（≤10mgqd）。
（5）并发肾脏病及合并症的治疗：
①肾脏病变治疗：降尿酸的达标治疗、碱化尿液、保持尿量、必要时排石；对于急性尿酸性肾病，除积极降低血尿酸外，还应按急性肾衰进行处理，对于慢性肾功能不全可行透析治疗，必要时可行肾移植；
②痛风手术治疗：必要时剔除痛风石、关节矫形术；
③伴发疾病的治疗：降脂药非诺贝特、降压药氯沙坦等，具有一定的促尿酸排泄作用，可用于伴有高脂血症、高血压的痛风患者，但不单独用于降尿酸治疗。
（6）无症状高尿酸血症的处理：
对于无症状性高尿酸血症血尿酸值大于7mg/dl且小于8mg/dl，且不合并代谢综合征，可先生活指导，如未达标加降尿酸药物治疗；
对于无症状性高尿酸血症血尿酸值大于等于8mg/dl合并代谢综合征等情况，生活指导同时加降尿酸药物治疗；
对于无症状性高尿酸血症血尿酸值大于8mg/dl且小于9mg/dl，如不合并代谢综合征，可先生活指导，如未达标降尿酸药物治疗；
对于无症状性高尿酸血症血尿酸值大于等于9mg/dl，即使不合并代谢综合征，生活指导同时加降尿酸药物治疗。
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