膝关节积液的诊断与治疗
膝关节积液不是一种病，它只是疾病的一种表现，是疾病的症状之一。膝关节积液很多原因可以出现膝关节积液，最常见的就是膝关节的滑膜炎，滑膜炎的范围有很多种，一个是非特异性的滑膜炎，就是我们最常见的，由于外伤或者是一些受凉、寒冷刺激所导致的无菌性的滑膜炎。还有就是一些其他的内科性疾病，比如说像类风湿、痛风，一些免疫系统的疾病等等都可以引起滑膜炎。同时还有其他的一些疾病，比如说滑膜本身的病变、色素绒毛结节性滑膜炎，这是滑膜的一种瘤样病变，它可以引起膝关节的积液。
所以，明确造成膝关节积液的原因至关重要，只有明确病因才能进行针对性治疗，避免膝关节积液反复发作。
1.什么疾病会导致膝关节积液
创伤性因素：由于创伤（包括关节扭伤、剧烈撞击、骨折、关节软组织损伤、手术创伤等）使滑膜破裂、充血，产生大量积液。
感染性因素：由感染所导致滑膜发生炎症，包括急性化脓性滑膜炎、慢性化脓性滑膜炎、慢性结核性滑膜炎。
免疫性因素：由免疫物质异常所导致，包括类风湿关节炎和其他自身免疫性关节炎。
代谢因素：由尿酸等代谢性物质异常的疾病导致，包括假性痛风、痛风性关节炎。
出血性因素：由出血导致，包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎、血友病性滑膜炎等。
2.如何明确病因诊断
1.影像学检查：主要用于排除创伤性因素。
①X线：可观察骨折、部分骨和软组织中肿瘤的情况。
②CT：对骨质破坏可清楚显示，可观察是否有骨肿瘤、骨脓肿、血管瘤等占位性病变。
③MRI：能清楚显示韧带、关节软骨、半月板、关节囊、关节内积液、关节外软组织的损伤和炎症情况。
2.关节液：用关节穿刺的方法取得关节液，可以通过关节液的性状帮助判断关节内病变的性质。留取关节液进行检查，包括常规、生化以及细菌培养等，根据检查结果判断是否存在感染性因素。
（1）观察形状：
①颜色：
草绿色：见于类风湿关节炎、细菌性感染、结核性关节炎、免疫功能缺陷等。
红色：见于外伤、血友病、坏血病、肿瘤、血管瘤、色素性绒毛结节性滑膜炎、穿透关节的骨折。如为不均匀红色，见于关节穿刺时损伤血管。
*褐色：见于陈旧性关节内出血。
乳白色：见于结核性关节炎、类风湿关节炎、急性痛风性关节炎、系统性红斑狼疮等。
②关节液浑浊：见于化脓性关节炎(如细菌性感染、结核性关节炎、免疫功能缺陷)、炎症性关节炎(如类风湿关节炎、银屑病关节炎、病*性关节炎、风湿热、痛风等)。
（2）关节液检查：
①关节腔液白细胞(WBC)计数
单位：个/升(个/L)。
正常值：×个/升。
临床意义：增高，见于关节的感染性炎症或非感染性炎症。
②关节腔液白细胞分类计数(DC)
单位：百分比(%)。
正常值：粒细胞低于有核细胞总数的25%。
临床意义：粒细胞高于90%，见于化脓性关节炎；粒细胞高于50%，见于类风湿性关节炎。
③关节腔液黏红蛋白凝块试验
正常值：凝块形成良好。
临床意义：凝块形成差，见于各种炎症，如化脓性关节炎、痛风性关节炎及类风湿性关节炎。
④关节腔液总蛋白及蛋白电泳
正常值：总蛋白，10～30克/升(g/L)。其中白蛋白(A)：60%；球蛋白(G)：α1为9%、α2为4%、β为10%、7为11%。
临床意义：总蛋白增高，提示由炎症或肿瘤引起的滑膜选择性渗透性破坏。
⑤关节腔液葡萄糖测定(GLU)
单位：毫摩/升(mmol/L)。常值：较血糖低，低于5．55毫摩/升。
临床意义：降低，见于化脓性关节炎和类风湿性关节炎。
⑥关节腔液类风湿因子(RF)测定
正常值：阴性。临床意义：阳性，见于类风湿性关节炎，个别化脓性关节炎病人也可呈阳性。
3.血液检查：主要包括血常规、类风湿因子、抗Ｏ、抗链激酶、抗透明质酸酶、尿酸、结核敏感试验和OT（结核菌素）试验等。通过这些指标可与风湿性关节炎、类风湿性关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、结核等免疫性、感染性疾病相鉴别。
4.关节镜检查:关节镜检查是直观了解膝关节内损伤的一种方法，可观察到软骨不同程度的损害，滑膜的炎症、增生情况。并能在关节镜下取组织标本进行病理学检查，是进行鉴别诊断的最终依据，但关节镜检查是损伤性检查且费用较高，一般不作为常规检查。
5.病理检查:色素沉着绒毛结节性滑膜炎及肿瘤需要做病理检查进行确诊。
3.如何针对不同病因进行处理
除了对症治疗抽除膝关节积液之外，还要根据不同的致病因素进行处理。
创伤性因素：包括关节扭伤、剧烈撞击、骨折、关节软组织损伤、手术创伤等，应用非甾体抗炎药止痛、消肿，改善急性症状，可关节腔注射药物，该方法需要进行关节腔穿刺注入药物，常用注射药物包括糖皮质激素、玻璃酸钠等。注入药物具有润滑、抗感染、软骨修复等功能，可在短期内有效缓解疼痛并改善关节功能。此外还应减少关节的负重，避免过度的大幅度活动。保守治疗2个月以上仍无法缓解者或损伤严重者，应尽快行手术治疗，清除病灶，修复损伤部位，改善关节功能。
感染性因素：由感染所导致滑膜发生炎症，包括急性化脓性滑膜炎、慢性化脓性滑膜炎、慢性结核性滑膜炎。由细菌感染所致滑膜炎应当应用有效抗生素进行治疗，同时注意补充营养，增强人体免疫力。化脓性滑膜炎可关节切开引流手术。结核性滑膜炎应用抗结核药物治疗。晚期关节功能恢复治疗与关节功能畸形矫正手术治疗。
免疫性因素：由自身免疫系统异常所导致，包括类风湿关节炎和其他自身免疫性关节炎。以药物治疗为主，应用非甾类抗炎药抗炎止痛、此外还有抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂、植物药等。
代谢因素：由尿酸等代谢性物质异常的疾病导致，包括假性痛风、痛风性关节炎。主要有药物治疗法和饮食治疗法两种方法。治疗痛风的药物主要有非甾类抗炎药、糖皮质激素等；药物治疗的同时需要进一步加强饮食健康管理。主要包括以下方面：减少食用高嘌呤食物、高脂类食物：如肉类、野味、海鲜、含酵母食物和饮料等；尽可能食用嘌呤含量较低的食物：如大米、小麦、淀粉、高粱，鸡蛋、猪血、鸭血等。此外，痛风患者也应多吃蔬果类食物，因为大部分的蔬果都属于低嘌呤食物。限制饮酒：酒精在发酵过程中会消耗人体大量水分并产生大量嘌呤，人体内嘌令含量越多，代谢产生的尿酸就越多，同时酒精刺激肝脏也会产生尿酸，而这会增加痛风的发病率和痛风对人体的危害。多饮水：人体饮用大量的水后，可将尿酸通过尿液排出体外。多运动，加强锻炼，排出人体多余脂肪。
图文：祁亮
编辑：蔡淼鑫
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