摘要：本文对朱丹溪的《格致余论》、《丹溪手镜》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》四书中的“痛风”内容进行收集、整理、考证、分析，由此形成一套较完整的朱丹溪痛风学说。金元四大家之一的朱丹溪提出“痛风”这一病名仅次于梁?陶弘景。“痛风”一词最早见于梁?陶弘景《名医别录?上品》［1］：“独活，微温，无*。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”说明当时的痛风是指关节疾病的一种病理表现，而这种疾病又是由于邪风侵袭导致的。但是，丹溪除了认为痛风是一种骨与关节疼痛疾病外，对于痛风颇有研究，在他的著作中，详细记载了痛风发病的临床症状，对发病机理作出详细分析及提出多种诊治方法，形成一套较完整的朱丹溪痛风学说。其对痛风病机阐述和临床治疗在现代医学的痛风性关节炎的诊治上有着现实意义。
丹溪四书的痛风内容整理朱氏论著中，有以下四部书：《格致余论》、《丹溪手镜》、《丹溪心法》、《丹溪摘玄》记述了痛风的表现、病理变化、诊治等内容。一、《格致余论》之痛风《格致余论?痛风论》［2］：“彼痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也。治法以辛热之剂。”此时所阐述的“痛风”概念，因为血热当风遇湿受寒，湿浊凝滞阻于经脉，表现为“作痛，夜则痛甚”，并“治以辛热之剂”。二、《丹溪手镜》之痛风朱氏在《丹溪手镜?痛风》［3］中又提出：“痛风，血久得热，感寒冒湿，不得运行，所以作痛。夜则痛甚，行于阴也，亦有血虚痰逐经络上下作痛。四物汤，桃仁、牛膝、陈皮、甘草、白芷、*芩（又本是茯苓）、草龙胆。在上属风，加羌活、威灵仙二倍，桂枝一倍。在下属湿，加牛膝、防己、木通、*柏二倍。血虚加芎、归，佐以桃仁、红花。气虚加参、术、败龟板。有痰，加南星。”从上文来看，丹溪对痛风的具体治疗措施以四物汤为基础方加减，理血的同时兼顾并发“证”，如受风、气虚等。四物汤具有养血活血之功效，说明朱氏所论“痛风”的主要病位在血，病机是血受邪而导致关节的病变。虽然从三邪合至来说它仍属于痹证范畴，但“痛风”乃内外因共同致病。另外要提到的是，《丹溪手镜》除痛风外，还阐述了历节风。其《历节风二十》曰：“历节风，痛走注不定；痛风有定，夜甚；鹤膝风膝大，或痹，或痛不痛，筋动难，或仁不仁。”说明《丹溪手镜》对历节和痛风的诊断是有鉴别的，认为二者不是相同的病。三、《丹溪心法》之痛风《丹溪心法?痛风附肢节痛》［3］：“四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证。大率有痰湿、风热、风湿、血虚。因于风者，小续命汤。因于湿者，苍术、白术之类，佐以竹沥。因于痒者，二陈汤加酒炒*芩、羌活、苍术。因于血虚者，用芎、归之类，佐以红花、桃仁。大法之方：苍术、川芎、白芷、南星、当归、酒*芩。在上者，加羌活、威灵仙、桂枝。在下者，加牛膝、防己、木通、*柏。血虚，《格致余论》详言，多用川芎、当归，佐以桃仁、红花、薄桂、威灵仙。治痛风，取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛处。……张子元，血气虚有痰，白浊，阴火痛风。人参一两，白术、熟地*、*柏（炒黑）各二两，山药、海石、南星各一两，锁阳半两，干姜（烧灰）半两，取其不走，败龟板（酒炙）二两，右为末，粥丸。一云酒糊丸。……附录，遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎吃之状，名曰白虎历节风，并宜加减地仙丹，或青龙丸、乳香丸等服之。又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲成风*，宜败*散。”可以得出两点结论：一是《丹溪心法》认为痛风与历节在诊断、治疗上有差别，但其他人认为痛风即历节，且此之前痛风一直包括于历节之中；二是在辨证上已经分四型：痰湿、风热、风湿、血虚，其用药自然不再以四物汤为基础方，即对痛风的认识已经扩大。尽管后世认为《丹溪心法》为他人托丹溪之名所著，但在“痛风”观点上有一定的继承性，没有相悖。
四、《丹溪摘玄》之痛风《丹溪摘玄?痛风门》［3］：“丹溪云：痛风者，乃风、寒、湿气惟至合而为痹。痹者，痛也。风多为行痹痛，则行走无定，无常处。寒多为痛痹，则四肢挛，骨重。湿多为著痹，其痛留住不去，四肢麻木拘挛，浮肿。多由体虚之人腠理空疏，为风、寒、湿三气袭入经络，入于筋脉、肌肉、皮骨而为五痹也。与白虎历节风通审也。……皆因风寒湿三气乘虚袭于腠理，或因饮酒当风，汗出入水，以致肌肉不仁，血脉凝泣，使关节不得流通，诸筋无以滋养，真邪相搏，历节疼痛，走注四肢间节而无常处，昼静夜发，其痛彻骨，如虎之啮肉，色不变，其脉大而涩，或来急，或涩而紧，治之各从所由而治。”《丹溪摘玄》，其著者不详，从文体考证，可能为其门人收集整理而成。《丹溪摘玄》认为痛风的概念为痹证，与历节比较，病因病机相同，所以治疗相通，不同之处乃临床表现及相应的病名。这一点也充分体现了中医治疗学“异病同治”的辨证思想。总结丹溪论述痛风的情况，可见《格致余论》中痛风的病因病机为血热当风遇湿受寒，湿浊凝滞阻于经脉，治疗用辛热之剂；《丹溪手镜》中痛风的病因病机为血热感寒冒湿，或血虚痰逐经络，治疗用四物汤加减；二者对于痛风的认识基本一致。《丹溪心法》中痛风的病因病机为痰湿、风热、风湿、血虚，治疗用小续命汤或二陈汤加减，也用活血药。可用如下表格加以归纳。出处病因病机治疗备注《格致余论》血热当风遇湿受寒，湿浊凝滞阻于经脉辛热之剂二者对于痛风的认识基本一致《丹溪手镜》血热感寒冒湿，或血虚痰逐经络四物汤加减《丹溪心法》痰湿、风热、风湿、血虚小续命汤加减二陈汤加减活血药1.他人称痛风为历节；2.痛风与历节在病理表现和处方用药上有别3.继承了前二者观点，并有扩大《丹溪摘玄》风寒湿乘虚入腠理，或饮酒当风，汗出入水，血脉凝泣，正邪相搏于关节1.痛风即是痹证2.病因病机与历节同，治疗相通，惟表现异丹溪痛风学说的主要特点一、痛风的主要症状是骨节疼痛。丹溪描述“痛有常处，赤肿灼热”、“浑身壮热”、“夜痛为甚”，［4］这与现代医学痛风病的临床表现“常在夜间突然发生一个关节剧痛，红肿和压痛可伴有发热等”几乎相同。考其病因除了“内伤七情，外伤于六气”外，还与“食味厚腻、涉凉感寒、久居湿地、嗜酒成性、年老体弱、情绪急燥”等密切相关。现代医学痛风病每因受寒劳累、饮食失节等，进入过多高嘌呤食物等因素诱发，往往以中老年多见。两种不同医学理论体系形成的同病名疾患——痛风，这一发病学上有如此共同之处，难道是巧合吗？二、朱丹溪痛风学说的发病机理为“热血得寒，污浊凝涩，所以作痛”。说明丹溪认识到痛风有一种病理产物阻遏脉道，影响气血的正常运行。应以辛热之剂，流散寒湿，开发腠理，如能通过发汗解肌，渗湿利尿，通腑缓泻等法使“其血得行”。只要能把“污浊”从血中排除，这样“血和气相和，其病自安”。现代医学认为痛风遗传是内因，而外因有饮食因素，如蛋白质过多的荤性食物、大鱼大肉、动物内脏、海鲜、酒类（尤其是啤酒），生活习惯、受凉、疲劳、情绪变化等因素，也都会增加痛风的发病机会，而且发病多在夜间，表现为日轻夜重。而原文提出“污浊”引起血行不畅，这“污浊”可能是对尿酸盐的结晶沉着的认识，只是受当时医疗条件所限，如此论述而已。［5］三、丹溪之处方用药基本着眼于血分，这与其生平学术思想注重阴分有关。同时有其治疗痛风独到之处在于燥湿化痰，和中利气，活血通络的综合运用，是以切中病机为要。丹溪终生追求的“湿热论发病观”贯穿于治疗痛风病的全过程。
四、丹溪认为：“寒客于脉中则血稽迟泣而不行”，气血被邪阻遏“不通则痛”，而这种疾病的疼痛与丹溪生活时代的已知各种疼痛疾病有其明显的差异性存在，无疑意味着是一种新疾病的发现，为便于人们容易理解接受这新病症名，顺应这些病理特点，朱丹溪将其命名为“痛风”，是否以此病名立论，仅仅是推测而已。通过以上的文献整理，我们认为，朱丹溪提出的“痛风”一症，并由此创立的完整的理法方药治疗痛风病的纲领与具体细则，大大丰富了现代医学痛风病的治疗。
作者：张玉萍肖梅华（上海中医药大学中医文献研究所上海，）
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