痛风不为人熟知的一面
随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，高尿酸血症患者人数逐年升高，严重危害我们的健康。国际上将高尿酸血症的诊断定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平：男性＞umol/L，女性＞umol/L。这个疾病并非是现代才出现在我们的生活中，这个疾病早在古时候便以困扰中外诸多名人。相传路易斯十四世、忽必烈都因饮酒过量导饱受痛风之苦，以至于无法骑马作战，牛顿与卢照邻也是本病的“座上宾”。因患病者多为帝王将相、富贵者，故被称作“王者之疾”“帝王之病”“富贵病”。现代医学揭露了本病的实质为嘌呤代谢紊乱所致，而富含大量嘌呤的食物如动物内脏、牛肉、羊肉、海鲜等，在古代只有达官贵人才能经常吃到，从而让人产生了只有富贵人家才会得痛风这种病的概念。然而随着生活物质水平的提高，痛风逐渐不再是“富贵病”，它开始走进寻常百姓家。大家也由最开始的懵懂无知，慢慢对本病有了初步的识别手段。若是饮酒、食用海鲜之后出现“痛彻心扉”的关节疼痛，便明白了自己是患了“痛风”，需要开始治疗了。但是“痛风”就如同古时候被人错当仅是富贵人家得的“富贵病”一样，大家对痛风的了解大多具有局限性，同时也出现了越来越多的不典型痛风临床症状的报道，大部分人士对于这些不典型的症状往往认识不够，容易将这些症状与其他疾病相互混淆，从而导致患者错过了最佳的治疗时机。痛风的不典型症状
1疼痛不典型痛风发作时，大部分痛风患者发病时为剧烈的疼痛，非止痛药不可缓解。而有部分患者仅出现轻微的疼痛，亦或者少数患者不以疼痛为表现，转而出现肋骨受损筋骨破裂，或以脊柱病变为首发表现，其症状表现类似于椎间盘突出、椎间盘感染、局部肿瘤等；有部分患者表现急性痛风发作时表现为急性腰痛等。2受累关节不典型大部分患者首次痛风关节为第一跖趾关节或拇指关节，但少数患者可累及颞下颌关节，出现疼痛和张口困难；亦有因累及单侧肩锁关节被误诊为主动脉夹层；也有部分患者会出现喉部痛风，出现声音嘶哑、吞咽痛、喘鸣和咽部肿块等。同时当痛风累及膝关节时，可出现膝关节积液，又因此时可表现尿酸水平的正常，往往容易误诊为急性化脓性膝关节炎。痛风亦可累及脊柱关节，严重者可因痛风石的压迫导致剧烈的疼痛和神经受压的变现。3并发症和伴发病急性痛风性关节炎除去导致疼痛、关节畸形等并发症，有时也会引起罕见的并发症，如：髌上囊破裂、手腕月骨分离、腕管综合征等。有实验对11名具有肺部病变的痛风患者进行检测，其中4名患者在胸膜的渗出液中发现了尿酸盐结晶，2名患者的唾液中发现了单钠尿酸盐结石，通过放射和病理学检查发现肺部存在纤维变性。同时在系统性红斑狼疮、进行性系统性硬化症、混合型结缔组织病中也可出现急性痛风性关节炎，但通常需要关节穿刺和滑液分析来鉴别痛风与MCTD的关节病。4其他病变痛风石累及脊柱等轴心骨时，可表现为四肢麻木，严重时可伴有发热，有时也可出现畸形、椎管狭窄和脊髓压迫等症状，易被误诊为硬脊膜外感染、脓肿或肿瘤，MRI通常可有助于病因的诊断。同时痛风性髌骨结石也是髌骨骨折的不愈合的病因之一。HPRT缺陷所导致的高尿酸血症主要表现为神经系统症状（lesch-Nyhan综合征和Kelley-Seegmiller综合征）。鉴于痛风的不典型症状越发受到临床的重视，除却以往的实验室检查之外，影像学检查对于痛风的诊断也越发受到重视，进入螺旋CT及MRI的普及受到了广大临床工作者的青睐。▲双足能谱CT图，绿色点为痛风结节，胡明华供图
痛风的典型案例
典型案例一
患者，男，48岁，年11月23日就诊。患者因右手中指反复关节肿痛3医院手足外科。3年前患者出现右手中指关节肿大、疼痛，无发热，医院先后按腱鞘炎、骨关节炎口服药物及外涂药膏治疗，病情稍缓解。3年来，中指关节肿痛反复发作，并逐渐加重，半年前肿大的指体皮肤薄弱处曾破溃并挤出少量血性物，创面自行愈合。
来院查右手正斜位DR片示右手中指近节指骨可见囊状透亮影，局部骨皮质变薄，周围软组织肿胀。影像示右手中指骨结核不除外。查右手MRI示右手中指近节关节处包绕团块状异常信号，T2WI呈混杂较高信号，夹有斑片状更高信号，T1WI呈等低信号，近节指骨骨皮质受侵蚀，骨髓腔变小，肌腱被包绕。影像示右手中指肿瘤。
入院查体：右手中指近节指间关节粗大畸形，两倍手指粗细，皮肤暗红，皮下为不规则隆起的结节样物，质硬，指间关节尺侧皮肤有一直径0.5cm大小的破溃口，瘢痕愈合，关节屈、伸均受限。实验室检查：血尿酸.0μmol/L，γ-谷氨酰氨基转移酶96U/L。入院后在臂丛神经阻滞麻醉下行右手中指探查、肿物切除术。切开桡侧皮肤，见皮下为白色结晶样物质，包绕近节指骨远端及关节囊，并渗透入双侧指固有动脉、神经及屈指深、浅肌腱之间。彻底刮除结晶样物质，见近节指骨仅残存背侧骨皮质，关节囊开放，关节面侵蚀破坏。术后病理结果示痛风石。术后5d复查血尿酸.9μmol/L降至正常范围内。切口按时拆线，痊愈出院。[1]
典型案例二
患者男，33岁，半个月前无明显诱因发热、反复发作，最高体温达39.5℃，经外院治疗，未见明显缓解，遂于某院就诊。既往史：高血压病史3年，最高/mmHg（1mmHg=0.kPa）。1个月前诊断脑梗死；痛风史3年，否认糖尿病史、肺部疾病、肾病病史、风湿热。体格检查：体温40.0℃，脉搏次/min，呼吸13次/min，血压/78mmHg。血常规：白细胞计数14.11×/L，中性粒细胞81.23％；血沉90mm/h，BNP35.2ρg/ml，尿酸μmol/L，肌酸激酶、肌钙蛋白、甲状腺功能、肾功能、电解质、血脂等均正常。心脏超声检查：二尖瓣前叶瓣尖处可见大小约8.3mm×5.2mm稍强附加回声（图1）；二尖瓣轻度关闭不全，左房大，左室壁增厚。经食道超声心动图检查：二尖瓣中等量反流，二尖瓣前叶A2赘生物，赘生物固定，最大约10mm。头部CT：左侧基底节区高团块状高密度影，左侧脑室略受压。
患者3次血培养均为阴性，但由于其发病后长期应用抗生素治疗，可能对血培养有一定的影响，加之超声提示二尖瓣赘生物形成，故诊断为感染性心内膜炎，肺炎，脑血管病后遗症，高血压Ⅲ级，痛风石，低氧血症，单纯性肥胖。予以抗感染、支持治疗后发热无缓解，复查心脏超声：二尖瓣前、后叶附加回声形态无明显减小。遂转外科行二尖瓣赘生物剥离术治疗。术中见：二尖瓣前叶A2瓣缘见10mm左右钙化样病变，似石灰岩样结构（图2），后叶P区见钙化组织，瓣缘活动受限，对患者瓣叶钙化样病变进行清除并实施二尖瓣成形术。病理检查：尿酸盐结晶裂隙，周围见淋巴细胞、组织细胞、多核细胞伴纤维母细胞增生，痛风结节形成（图3）。
常见食物的嘌呤含量表
痛风属于“富营养化”导致的疾病，它真正是“吃”出来的疾病。很多人平时“管不住嘴”，海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物照吃不误。这不但会使患痛风性关节炎或肾结石风险增加，血尿酸偏高者还会加重高血脂、高血压、糖尿病及肾病的发病率和病情严重程度。那平时该怎样“管住嘴”？这里有一份肾内科专家整理的《常见食物嘌呤含量表》，给大家一个参考！[1]李建衡,胡彤宇,张丽芳.手指痛风性关节炎误诊1例[J].风湿病与关节炎,,9(01):34-35+50.[2]冀威,丁明岩,张慧慧,等.痛风致二尖瓣赘生物超声误诊为感染性心内膜炎1例[J].临床超声医学杂志,,21(10):+.综合/网络责编/龙建新
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