痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石性慢性关节炎，可并发肾脏疾病，重者可出现关节畸形和肾功能不全。
其发病机制主要环节是尿酸代谢失常和（或）尿酸排泄减少所引起的血尿酸过高，当尿酸盐浓度超过其饱和溶解度时，可沉积于关节、软组织、软骨、骨骺、肾脏等组织而引起多种临床表现。痛风既是中医病名又是西医病名，路老考证，痛风一名起源于我国，系元代朱丹溪确立。
一、病因病机特点
路老认为其发病或因内有血热，外受风寒，涉水立湿；或因饮食不节，姿啖肥甘，饮酒过度，损伤脾胃；或因劳倦过度，思虑伤脾所致。脾虚胃弱，升降失司，久必伤及肾气，肾气虚则气化不利，清浊不分，水湿内蕴日久则化热。内外之邪相引，则易诱发本病。
中医药在治疗痛风方面有其独特的优势，路老提出健脾祛湿，综合治疗为治疗痛风之大法。痛风发病可以分为急性期和慢性期，路老认为急性期多以邪实为主，当治其标，可用清热祛湿、活血祛瘀、化痰通络之法，则痛、肿可消；慢性期正虚邪实，寒热错杂，当标本同治，以健脾化湿，补肾通络，疏风定痛为法，则痹痛可除。
二、临证心法
（一）清热利湿、凉血消肿止痛
路老常以此法论治痛风急性发作期湿热痹阻证，多见于病发初期，以第一跖趾关节常见，表现以关节局部突发性红肿热痛，痛如虎啮，昼轻夜重为特点。
湿为阴邪，其性下趋，故沿足太阴脾经之脉，下注至第一跖趾公孙穴等部位，蕴久化热，热胜则痛，湿盛则肿，而见红肿热痛；湿热痹阻经脉关节，气血滞涩，故疼痛剧烈、活动受限。
治疗上热重于湿者以麻*连翘赤小豆汤合白虎汤、三妙丸加减；湿重于热者方用萆薢渗湿汤合五神汤以渗湿清热、凉血解*；湿热并重者可用宣痹汤、四妙丸加减。然清利、解*之剂多有苦寒败胃之虞，故路老疗痛风常加干姜以健脾温阳、顾护脾胃；且湿为阴邪，非温不化，佐用干姜可温运脾阳以助湿化，此用干姜之深刻寓意。
另外，路老常配以一二味治痛风之专药，如清热利湿之土茯苓，清热活血之金雀根、五爪龙，活血利水之益母草，泄热通利之玉米须等。现代药理研究表明，此类药物均有降低尿酸的作用，随证用之可谓一举两得。
（二）健脾化湿、补肾通络、疏风定痛
路老常以此法论治痛风慢性期脾肾亏虚证，常选用方剂如防己*芪汤、三仁汤、藿朴夏苓汤、平胃散、独活寄生汤等。
急性期缓解后，肿痛虽消，但关节仍疼痛难耐，因此就诊者亦不少见。邪深久恋，戕伐正气，脾肾受损，表现为局部关节酸胀，疼痛或剧痛，逢阴雨、风冷天气症状加重，关节不红不肿，伴见喜暖恶寒，神疲乏力，纳少脘闷，腰膝酸软等症。
脾虚湿盛，漫肿困重者，重用*芪、苍术、薏苡仁，可加萆薢、木瓜、晚蚕砂等。中焦湿阻，脘闷纳呆者，可加藿梗、荷梗以芳香理气化湿。肾气亏虚、下肢乏力者，重用牛膝、桑寄生、川续断等补肾强筋、通络止痛。若兼风邪，疼痛游走，可加防风、威灵仙、海风藤等祛风胜湿、通络止痛；阳虚寒盛，冷痛暗紫者，重用桂枝、附子，或加细辛温经散寒。
（三）活血行瘀、化痰通络
路老常以此法论治痰瘀阻络证，常选用双合散、丹溪上中下通用痛风方等。湿热久羁，灼津耗液，炼液成痰，血浊成瘀，痰瘀胶结，气血痹阻不通，肢体关节筋脉失荣，病邪深入骨骱，故可见痛如针刺，关节僵硬、变形、拘挛、麻木，屈伸不利，或在指尖、跖趾、耳廓等处有痛风结节等表现。
双合散以桃红四物汤活血化瘀，二陈汤加白芥子涤痰通络，故名曰双合，乃治祛瘀化痰于一炉，为痰瘀互结之良方。若兼夹风湿者，可予丹溪上中下通用痛风方，既有祛风湿、化痰瘀，又可消滞和中，三焦同治，对上中下之痹痛均可使用。若皮下结节破溃，脂溢脓出，久不愈合者，重用*芪以益气托*排脓，加皂角刺化*透脓，脱腐生肌收口。
（四）中药外治法
路老论治痛风在中药内服的基础上，必佐以中药外治法，以迅速缓解关节肿痛等症状。陈实功曰：“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。路老深谙此理，善用外洗方治疗痛风，通过药物熏洗可使药力直达病所，加之水蒸汽的温热作用，可使气血畅、经络通，内外兼治，能明显缩短疗程。
外洗方用药路老喜用大*甘草汤、马鞭草、芒硝，马鞭草清热解*，活血散瘀，利水消肿；芒硝软坚散结，消肿止痛，正合痛风之病机。皂角刺、威灵仙、透骨草、防己等祛风除湿、通络止痛之功亦佳，可随证加减。
具体用法：嘱患者每日1-2次，局部先熏后洗，泡洗半小时，以微微汗出者为度，使玄府畅达，排故布新，气血流通，痹痛可除。或浓煎取汁，以纱布蘸药汁热敷患处。
三、验案赏析
验案一
段某某，男性，45岁。于年3月24日因“双足背，双踝关节疼痛发复发作8年，加重2月”前来就诊。
现病史：患者8年来因工作所需，饮食偏嗜油腻，饮酒一日7~8两，渐出现双足背双踝关节疼痛，疼痛程度逐渐加重，医院就诊，诊为痛风，服别嘌呤醇、秋水仙碱、苯溴马隆片治疗，疼痛期间服药后尿酸指标下降，年2医院查血尿酸：μmol/L，血肌酐：.4μmol/L，近两个月足背，足踝疼痛发作5次，疼痛较剧。
刻下症：双足踝足背疼痛，局部肿胀，行走不利，纳食可、睡眠尚安，大便一日两次，成形，尿*，夜尿一次。查体：形体稍胖，舌淡苔薄白，脉沉滑。
诊断：痛风（急性发作期），治则：清热利湿，祛风活血。
方选用四妙散加麻杏苡甘汤加减，羌活、独活各10g，炒苍术15g，炒白术12g，防风12g，防己15g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，土茯苓30g，晚蚕砂（包）20g，泽泻15g，赤芍12g，川牛膝15g，六一散30g（包），厚朴12g，益母草15g，干姜10g，桂枝8g。7剂，水煎服，每日一剂。
外洗方：苦参12g，马鞭草30g，皂角刺18g，威灵仙15g，防风15g，防己15g，醋延胡索12g，川楝子10g，芒硝30g。7剂，局部泡洗，日一剂。
二诊：年4月20日，服上药7剂后，关节肿痛明显减轻，可以正常行走，路老诊视后认为，既见微效，守前方，药物微调，减桂枝、羌活加山药15g，生*芪15g以健脾祛湿，7剂，水煎服，每日一剂。外洗方同前。
验案二
贾某，男性，33岁。于年1月20日，因“左踝关节红肿热痛20天，加重1天”前来就诊。
现病史：20天前因饮酒后出现左踝关节红肿热痛，夜间甚则痛醒，呈针刺样痛，局部发胀，查血尿酸μmol/L，1天前因食用辣椒后复现左踝关节肿痛，口黏。余关节无不适。2年前曾有痛风发作，平素饮食未控制，喜饮酒，抽烟，日一盒，食欲可，夜寐佳，二便调。
查体：体型偏胖，左踝关节肿胀，局部暗红。舌暗红苔白腻，脉弦滑。
诊断：痛风（急性发作期）治则：运脾化湿，活血利水。
处方：炒苍术15g，炒白术12g，炒杏仁9g，炒薏苡仁30g，*柏12g，车前子30g（包煎），干姜10g，土茯苓30g，砂仁10g（打碎），益母草18g，川怀牛膝15g，地肤子15，晚蚕砂20g（包煎），炒枳壳12g。14剂，水煎服，日一剂。
外洗方：马鞭草30g，苏木15g，芒硝30g，白鲜皮30g，浮萍15g，白花蛇舌草30g，防风15g，防己20g，皂角刺12g。患者内服兼外熏洗，治疗14天后，关节肿痛等症状基本消失，病情缓解。既见效机，上方再进10剂以资巩固，并嘱患者戒烟酒、肥甘厚味。
按语：两个验案的特点均为患者喜饮酒，嗜厚味，谷气运营不足致生痛风。
李东垣指出：“脾病，体重节痛，为痛痹，为诸湿痹。”脾胃虚损，脾虚则不运不升，胃损则不运不化，因而中州痹塞、水湿内停。内湿招引外湿，两湿相和，愈伤人之阳气。湿为阴邪，必伤营络之血。营伤则卫气不通，血伤则阳气不行，邪气流注关节，脉络失养，终致而痛。
治疗总以健脾祛湿为基本大法，方选四妙散、防己*芪汤，或从湿热论治选用宣痹汤；药物以炒苍术、炒白术、防己、炒杏仁、炒薏苡仁健脾祛湿为主药；以土茯苓、*柏、车前草、六一散等为臣以加强清热利湿之力；佐以益母草、赤芍、晚蚕砂等活血；使以干姜、桂枝温阳通络之品。
吴鞠通《温病条辨·上焦篇·暑温》云“湿为阴邪，非温不解”，路老善治湿病，认为湿邪黏滞难以速除，故必缓缓图之，故治湿善配用干姜、桂枝、厚朴、半夏等性温之品，以期温化湿邪，如是则湿热俱祛矣。诸药合用使脾气健旺，运化水湿之功能正常，湿邪祛除，气血运行通畅，灌注四肢关节，营养经脉，则肿消痛止。
为使药物速达病所，路老临证常配以外洗方，取内外合治之力，临床起效迅速，体现了中医综合治疗优势。
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本文来源：《路志正风湿病学》。
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