一、定义及流行病学
（一）定义
尿酸是人体内嘌呤核苷酸的分解代谢产物，嘌呤核苷酸80%由人体细胞代谢产生，20%从食物中获得。嘌呤经肝脏氧化代谢变成尿酸，后者由肾脏和肠道排出。体温37℃时，血清中单钠尿酸盐（MSU）的饱和溶解度为.5μmol/L，通常定义当血清尿酸水平μmol/L时，为高尿酸血症。正常情况下人体肾脏能够排出尿酸而维持尿酸在血液中的正常浓度水平，而高尿酸血症则常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所导致。
痛风是指因血尿酸过高而沉积在关节、组织中造成多种损害的一组疾病，异质性较强，严重者可并发心脑血管疾病、肾功能衰竭，最终可能危及生命。
（二）流行病学
随着经济快速发展和人群生活方式的明显改变，中国高尿酸血症和痛风患病率显著增高。
二、病因与分类
（一）原发性高尿酸血症
1.特发性尿酸增多症：
2.尿酸产生过多：
（二）继发性高尿酸血症
1.血液系统疾病：
2.各类肾脏疾病：
3.服用某些药物：
4.有机酸产生过多，抑制尿酸排泄：
三、病程及临床表现
（一）无症状的高尿酸血症
指血尿酸水平升高，而临床尚未出现急性痛风性关节炎或尿酸性肾结石。
（二）急性痛风性关节炎
急性痛风性关节炎好发于下肢单关节，典型发作起病急骤，数小时内症状发展至高峰，关节及周围软组织出现明显的红肿热痛，疼痛剧烈。
（三）间歇期
指两次急性痛风性关节炎发作之间的阶段。
（四）慢性痛风石及慢性痛风性关节炎
绝大多数患者因未长期坚持控制高尿酸血症，更多关节受累，痛风发作变得频繁，对药物治疗的反应变差，发作时间可能持续更长，逐渐进展为慢性、双侧受累、多发性关节炎，最终出现关节畸形，在关节附近肌腱腱鞘及皮肤结缔组织中形成痛风结节或痛风石，并出现高尿酸血症的并发症，如痛风性肾病等。
四、诊断、分类标准及鉴别诊断
（一）诊断及分类标准
年EULAR的推荐（表2）也再次强调了这一点，同时推荐在没有关节镜检穿刺的情况下，医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风的临床诊断（临床表现评分累计≥8分或出现表2中第2条所列的表现，可以临床诊断痛风）。
表2年欧洲抗风湿病联盟关于痛风诊断更新的8项专家建议
1.对每一例怀疑痛风的患者，均建议进行关节滑液的晶体鉴定或可疑痛风石的抽吸，其原因是单钠尿酸盐（MSU）晶体的检出是痛风诊断的金标准
2.任何发作急性关节炎的成人患者，均应考虑痛风的诊断。如果无法进行关节液镜检，则当出现以下典型临床表现时，可临床诊断痛风，包括：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（24h内达峰）；关节局部红斑；男性并存在心血管疾病和高尿酸血症。以上临床表现高度提示痛风诊断，但并不特异
3.对于每一例无法明确诊断的炎性关节病患者均强烈建议进行关节滑液穿刺和晶体镜检
4.痛风诊断不应仅仅基于高尿酸血症
5.如果无法做出痛风临床诊断，且无法进行晶体镜检，则建议行影像学检查寻找MSU晶体沉积的典型征象，或其他可能鉴别诊断的疾病征象
6.普通X线可用于寻找MSU晶体沉积的影像证据，但对于痛风发作的诊断价值有限。超声检查在以下情况时应用更具诊断价值：怀疑痛风急性发作时协助明确诊断，慢性痛风性关节炎患者可发现临床体格检查无法触及的深部痛风石、关节软骨表面出现双轨征（对于关节内尿酸盐沉积高度特异）
7.应该对每一例痛风患者均进行可造成慢性高尿酸血症的危险因素的筛查，特别是：慢性肾脏病；超重，药物（包括利尿剂、小剂量阿司匹林、环孢素、他克莫司）；摄入过多酒精（尤其是啤酒和烈性酒），高热量碳酸饮料，肉类和贝类
8.建议对痛风患者进行伴发疾病的系统评估，包括肥胖、肾损伤、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭、糖尿病以及血脂异常
（二）鉴别诊断
急慢性痛风性关节炎的鉴别诊断见表3。
五、治疗
改善生活方式是治疗痛风及高尿酸血症的核心，特别是对于早期发现的患者。治疗的目标是促进晶体溶解和防止晶体形成，合理的综合治疗能提高其生命质量，减少并发症的发生，改善预后。
（一）非药物治疗
1.痛风相关健康常识、健康行为宣传：强调以下几点：
（1）避免发作诱因并保持生活规律、平稳：如应避免高嘌呤饮食、酒精、外伤、劳累、寒冷、应激、手术、腹泻、脱水等。
（2）避免使用升高尿酸的药物：需请患者与其相应专科医生充分沟通，若为必须使用，均需定期监测血尿酸，必要时给予降尿酸治疗。
（3）定期督促监测血尿酸水平。
（4）坚持服药监督（用药依从性）/药物不良反应监测。
（5）监控血压、血糖、血脂等危险因素，并按照慢性病管理规范严格管理。
（6）戒酒。
（7）饮食结构调整：饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制嘌呤含量高的食物，肥胖患者必须减少热量的摄取。
（8）增加饮水，避免含糖饮料。
（9）减重、减腹围。
（10）运动指导、痛风受累关节的功能康复训练。
（11）心理支持、树立疾病治疗信心。
（12）其他健康咨询。
（13）定期随访，保持良好的沟通：
2.改善饮食习惯与控制饮酒：
3.体重管理：
4.痛风性关节炎的运动指导：
（二）药物治疗
1.基层急性痛风性关节炎的药物治疗：
（1）总体原则：
急性发作期患者可卧床休息，患肢制动，局部冷敷，并尽早（越早使用，镇痛效果越好）给予药物控制炎症。
（2）常用药物：
①秋水仙碱：起始负荷剂量为1.0mg口服，1h后追加0.5mg，12h后按照0.5mg、1～2次/d。秋水仙碱不良反应随剂量增加而增加。
②NSAIDs：若无禁忌推荐早期足量使用NSAIDs速效制剂，如依托考昔、双氯芬酸钠、美洛昔康等。
有活动性消化道溃疡/出血，或既往有复发性消化道溃疡/出血病史为NSAIDs绝对使用禁忌。
③糖皮质激素：主要用于严重急性痛风发作伴有明显全身症状，肾功能不全，秋水仙碱、NSAIDs治疗无效或使用受限者。
2.基层降尿酸药物治疗：
（1）降尿酸药物治疗的建议：
①对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗（特别提示：需要注意降尿酸药物的不良反应）：
?痛风性关节炎发作≥2次/年。
?痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD）3期以上。
②以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：
?年龄40岁。
?血尿酸μmol/L。
?合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。
③对于无症状高尿酸血症患者（无关节炎发作、无引起高尿酸血症明确病因），建议进行非药物治疗观察随诊，6～12个月效果不佳，可考虑转诊。不建议基层医生加用降尿酸药物治疗。
（2）降尿酸治疗原则：
①滴定：
②达标：
③长程：
④急性发作不调整已用降尿酸药物剂量。
（3）抑制尿酸合成药物：代表药物为别嘌醇和非布司他。
①别嘌醇：推荐成人初始剂量一次50mg、1～2次/d，每次递增50～mg，一般剂量～mg/d，分2～3次服，每日最大剂量mg。别嘌呤醇常见的不良反应为过敏、肝功能损伤和血象抑制。
②非布司他：
（4）促尿酸排泄药物：
代表药物为苯溴马隆。泌尿系结石患者和肾功能不全的患者属于相对禁忌。对于GFR30ml/min的肾功能不全患者，推荐成人起始剂量为25mg、1次/d，最大剂量75～mg/d，服用期间应多饮水以增加尿量。
3.肾脏损害的处理：
（1）高尿酸血症患者出现肾结石，建议转诊的同时，在尿酸性结石的治疗及预防方面应进行如下处理：增加液体摄入，要求24h尿量达到2L以上；适当碱化尿液；饮食上减少嘌呤摄入、酌情使用*嘌呤氧化酶抑制剂，减少尿酸生成。
（2）慢性尿酸盐肾病：最有效预防措施为高尿酸血症早期发现及治疗。
4.心血管危险因素管理：
基层医生应对所有痛风及高尿酸血症患者进ASCVD危险因素的筛查，包括年龄和性别（男性年龄45岁，绝经后女性），家族史，吸烟，超重或肥胖，高血压，血脂异常，糖尿病或糖耐量异常，并对危险因素进行干预。
六、转诊
（一）及时转诊建议
1.急性肾功能衰竭（如尿量急剧减少等）或慢性肾脏病4或5期，需紧急转诊。
2.疑诊泌尿系结石所致尿路梗阻或肾绞痛（腹痛、腰痛、尿痛、血尿、尿量减少等），需紧急转诊。
3.首次发作关节症状且尚无法明确诊断痛风。
4.怀疑感染性关节炎。
5.痛风反复发作、控制不佳。
6.合并肿瘤或妊娠或哺乳。
7.肝功能明显异常（转氨酶高于3倍正常值上限或胆红素升高）。
8.合并其他复杂全身疾病。
9.其他无法处理的急症。
（二）常规转诊建议
1.明确诊断痛风性关节炎或正在发作急性关节症状的患者：
（1）急性发作累及大关节、多关节，或伴有发热等明显全身症状者，医院确诊并制定治疗方案。
（2）经治疗24h关节症状改善50%者，为疗效不佳，医院明确诊断或调整方案。（3）明确诊断痛风性关节炎且非急性期的患者，医院专科医生选择合适的降尿酸药物并启动降尿酸治疗，待方案确定后再由基层医生进行长期监测、随访。
2.合并其他慢性病、系统性疾病或因此服用影响尿酸代谢的药物的痛风或高尿酸血症患者：
（1）伴发高血压、糖尿病（也包括乳酸酸中*、糖尿病酮症酸中*等急症）等代谢性疾病和缺血性心脏病等其他慢性病的患者，如危险因素控制不佳，医院。
（2）各类肾脏疾病所致的肾功能不全或部分肾小管疾病与存在血液系统疾病（如急慢性白血病、红细胞增多症、多发性骨髓瘤、溶血性贫血、淋巴瘤）或恶性肿瘤患者或正在接受癌症化疗的患者，基层医生可在进行增加饮水量、适当碱化尿液的处理后，医院调整上述合并症治疗，并综合考虑，制定整体治疗方案。
（3）正在服用影响尿酸代谢药物的患者，基层医生在条件允许时，可尝试调整药物，尽量避免上述药物应用，密切监测尿酸水平，如尿酸水平、痛风关节症状控制不佳，应尽快医院，调整药物并制定整体治疗方案。
3.特殊类型痛风或高尿酸血症患者：
（1）青少年甚至儿童起病的痛风或高尿酸血症患者。
（2）绝经前女性痛风或高尿酸血症患者。
（3）有明确家族遗传史高度怀疑遗传性疾病所致痛风或高尿酸血症的患者。
4.通过基层医疗卫生机构初步评估未发现明确继发因素的单纯无症状高尿酸血症患者：
如血尿酸≥μmol/L（10mg/dl），应医院进一步除外继发因素并制定整体治疗方案，之后转回基层医疗机构院长期随访。高龄者建议定期筛查肿瘤、监测肾功能。本指南建议，对于单纯的无症状高尿酸血症患者，基层医生不启动降尿酸治疗，应医院明确病因、治疗方案和治疗目标后转回基层医疗卫生机构长期随访。
七、疾病管理
（一）管理流程
（二）双向转诊
基层医疗卫生机构应积极主动地医院建立畅通、互利的双向转诊渠道和机制，最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（年）》编写〕
（本指南刊登于《中华全科医师杂志》年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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