来源：蚂蚁医学V
痛风急性发作在临床非常常见。经常有病人因为剧烈的关节痛来就诊。有些病人自己服了止痛药，不仅疼痛没缓解，还出现了胃肠道出血的并发症！----------那么，痛风急性发作期究竟该如何治疗？痛风急性发作期，如何处理？那么，痛风急性发作期是否需要用降尿酸药物呢？过去和现在已经有了截然不同的观点：
美国ACR之所以提出痛风急性期可以用降尿酸药，主要是基于一些临床试验结果，如图1这项在年发表的试验：
结果显示：痛风急性发作期，用降尿酸药物（别嘌呤醇）与不用（安慰剂），患者疼痛缓解时间没有差别。
结论：急性发作期使用降尿酸药物不会延长疼痛时间。
再如图2这项试验：
结果显示：急性发作期，使用降尿酸药物（别嘌呤醇）与不使用降尿酸药物（安慰剂）两组病情没有明显差别，实验室指标，血沉，C反应蛋白，及后续痛风发病率都没有明显差别。
结论：急性发作期使用降尿酸药物不会加重病情。
因此，目前在一些更新的指南中提出：急性期可使用降尿酸治疗。虽然很多临床医生，尤其基层医生更倾向于急性发作缓解后再用降尿酸药。
处理原则小结：
1、痛风急性发作期，主要治疗目的是抗炎镇痛，尽早给药，迅速控制关节炎症状，越早用药越好。
2、痛风发作急性期，患者应卧床休息，抬高患肢，局部冷敷。
控制痛风急性发作，如何用药？目前控制痛风急性发作的抗炎镇痛药主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素这三类，国外还有IL-1β受体抑制剂，但在国内还没上市。
秋水仙碱、非甾体抗炎药、糖皮质激素的用药目的是控制痛风关节炎急性发作，迅速缓解疼痛。
其中秋水仙碱和非甾体抗炎药是一线治疗用药，而糖皮质激素仅仅在前两种药物不耐受或有禁忌症时才考虑使用。
1秋水仙碱的用药特点在治疗痛风急性发作时，如果按秋水仙碱说明书用，大部分患者，尤其老年患者常常在关节肿痛还没缓解时，就已经出现了*副作用，出现了腹痛、腹泻等胃肠道反应。
其实大部分人，尤其老年人对说明书建议的剂量是不耐受的，而且效果也不好。
此外，秋水仙碱还有以下这些不良反应：
如果肾功能不全，更容易出现不良反应，因为秋水仙碱不能通过肾脏代谢，临床使用时要非常小心。
那么，如何更好的发挥秋水仙碱的作用，又能减少它的不良反应呢？
小剂量秋水仙碱同样有效
有一项多中心双盲的随机对照试验，就采用小剂量秋水仙碱与大剂量秋水仙碱来对比：
结果发现：小剂量秋水仙碱并不比大剂量秋水仙碱疗效差，但小剂量副作用明显减少。
也就是说，小剂量秋水仙碱完全可以和大剂量秋水仙碱达到同样的疗效，因此国内外指南目前都推荐用小剂量秋水仙碱治疗：
首剂两片，如果症状没有缓解，1小时后再用1片，以后每天2~3次服用。
如果秋水仙碱能在急性发作12小时内使用，效果一般都比较好，如果超过48小时才用，很可能疗效就不太好了，这时我们可改用非甾体抗炎药。
肾功能不全如何应用秋水仙碱？
前文已经提到，对于肾功能不全的患者，秋水仙碱应用要非常小心，那么究竟如何使用呢？
酌情减量。
根据肾小球滤过率酌情减量，不能按指南推荐的每天常规2~3次，需要要减少到每天1次，甚至当肾小球滤过率只有10~34时，要隔天用1粒。
如果肾功能进一步低下，肾小球滤过率＜10，就要暂停用秋水仙碱了。
2NSAIDs的用药特点NSAIDs（非甾体抗炎药）主要通过抑制环氧化酶2来抑制前例腺素的合成，进而发挥抗炎镇痛的作用。
我们知道，环氧化酶有1型和2型之分，其中2型产生的前列腺素主要和炎症相关，因此抑制环氧化酶2就可以抗炎镇痛。
而环氧化酶1，是一种结构性的环氧化酶，对胃黏膜有保护作用。如果一个NSAIDs抑制了环氧化酶1，就会产生胃肠道副作用。
因此，选择性抑制环氧化酶2的药物，优点是能减少胃肠道反应，目前临床上的NSAIDs主要有以下几种：
注意NSAIDs可能存在以下不良反应和禁忌症：
NSAIDs的药物剂量
对于痛风急性发作，只有足量的NSAIDs才能达到抗炎效果，控制关节肿痛的症状。
有临床试验观察了不同剂量的塞来昔布控制痛风急性发作的情况，结果发现：剂量大的塞来昔布效果就比剂量小的好。
因此我们在临床上可以问病人，之前如果在用NSAIDs，用的多大剂量，如果剂量不足，可加大剂量，确保足量，才能控制关节肿痛的发作。
不同类型NSAIDs是否有差别？
总体而言，它们的疗效没有明显差别，它们最大的差别在安全性。
前文已说到，COX-2抑制剂和传统NSAIDs相比，它最大的优势是安全性高。
有临床试验比较了塞来昔布与吲哚美辛的疗效。我们知道，吲哚美辛是传统抗炎药中效果最强的，而塞来昔布是COX-2抑制剂。
结果发现：两者疗效并无明显差别。
另一个meta分析比较了依托考昔和吲哚美辛的疗效。
结果发现：这两种药物疗效相似，但依托考昔的安全性，药物不良事件发生率，要比吲哚美辛明显降低。
NSAIDs用法推荐3糖皮质激素的用药特点
用于控制痛风急性发作的主要是中效糖皮质激素，包括泼尼松、泼尼松龙及甲泼尼龙。
激素使用量大，使用时间长时，会有明显的不良反应：
糖皮质激素用法推荐
关节内注射糖皮质激素效果如何？
如果痛风发作仅累积1~2个关节，关节腔内注射激素，可减少全身给药带来的副作用。
虽然这种治疗方法通常很有效，并且常在24小时内迅速起效，但检索文献，这方面的证据却比较少，目前关节内注射糖皮质激素的获益证据仅限于一些小型开放试验。
大家使用时，一定要注意无菌操作。
另外，使用激素后可能会引起类固醇晶体性关节炎，因为激素在关节腔内可形成类固醇晶体。
尤其在注射激素后，炎症好转了2~3天，又出现了炎症性疼痛，这个后来的炎症，就要考虑是否发生了类固醇晶体性关节炎。
4抗炎镇痛药的联用注意：别把激素和NSAIDs同时联用，另外，联合用药一定要注意用药安全性。
痛风急性发作期，治疗要点小结：
痛风急性发作期的核心治疗是抗炎镇痛，应尽早（24小时内）给药，疗程不超过2周选择药物时，应综合考虑药物的疗效、不良反应和禁忌症。
1、秋水仙碱为一线用药，强调小剂量用药，用药时需监测血常规、肝肾功能和不良反应。
2、NSAIDs是一线用药，强调足量，尤其注意胃肠道不良反应。
3、糖皮质激素为二线用药，避免长期使用，局部关节腔内注射不良反应小。
4、当患者疼痛较重时，（VAS评分≥7或累积2个关节以上），可以联合用药，不推荐NSAIDs联合全身激素用药。
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