对于痛风的治疗，其实不用我多说，一般来说分为三个阶段：饮食疗法和日常护理是基础，缓解疼痛和预防发作是治标，长期的降尿酸治疗是治本。
我们都知道，在痛风的间歇期进行降尿酸治疗是痛风治疗的关键。降尿酸治疗的目标是预防急性痛风发作、预防痛风石的产生、促进痛风石的溶解以及预防慢性痛风性关节炎的出现。不少痛风患者开始降尿酸治疗后，首先就会问：刘医生，什么时候才能停用降尿酸药物呢？今天我就来讲一讲痛风治疗的四个原则和停药的五个要素。
痛风药物的选择和尿酸达标对于停药来说是参考
痛风降尿酸治疗的四个原则合理、合适时机进行降尿酸治疗是痛风治疗中重要的环节。无论是饮食调理、生活方式改变还是药物降尿酸，都需要在合适的时机进行。那么，要做到合理与合适的药物降尿酸治疗，一般来说有四个原则需要把握：
原则一，药物降尿酸的适应症：什么样的患者需要降尿酸治疗呢？刘医生认为，无症状高尿酸血症的患者，建议先不要采用药物降尿酸，通过生活方式干预6~12个月后如果血尿酸水平还高于μmol/L或合并肾脏疾病、高血压等，那么就在医生的指导下采用药物治疗，但非布司他不能用于无症状高尿酸血症患者；而痛风患者需要降尿酸治疗一般是急性痛风发作＞1次/年，出现痛风石沉积、影像学有痛风的典型表现或有尿酸性肾结石和尿酸性肾病等，就需要药物降尿酸治疗。
无论痛风还是高尿酸血症，非药物治疗贯穿痛风治疗的始终
原则二，药物降尿酸的时机：通常来说，急性痛风性关节炎发作期不建议初始进行降尿酸治疗，但是如果已经正在进行药物治疗，也不建议停止降尿酸治疗；如果初始进行降尿酸治疗，推荐在急性痛风性关节炎缓解后约10天左右开始。
痛风临床表现与药物降尿酸的时机
原则三，降尿酸药物的选择：降尿酸药物根据作用机制不同，分为别嘌醇和非布司他等抑制尿酸合成的药物、苯溴马隆等促进尿酸排泄的药物以及促进尿酸分解的药物。降尿酸药物的选择，除了肾功能不全患者外，这三类药物均能达到降尿酸的目的；对于尿中尿酸排泄量多的患者来说，容易合并尿路结石的发生；促进尿酸排泄的药物会增加尿中尿酸的排泄，从而引起尿路结石的发生，所以通常需要配合碱化尿液治疗。对于尿酸排泄量多的尿酸生成过多型患者，建议使用抑制尿酸生成的药物；对于合并尿路结石的患者，不建议使用促进尿酸排泄的药物；对于尿酸排泄低下的患者，建议使用促进尿酸排泄的药物；对于尿酸生成过多的患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。
常用降尿酸药物的作用机制和禁忌症
原则四，降尿酸的达标治疗：长期持续的尿酸达标是预防急性痛风性关节炎复发、预防尿酸盐结晶对关节、肾脏及其他器官和组织造成损伤的关键。一般来说，对于痛风患者而言，需要将血尿酸维持在~μmol/L之间；对于痛风性关节炎症状长期不缓解、有痛风石、有慢性尿酸性肾病、尿酸性肾结石患者，血尿酸维持在~μmol/L之间；对于高尿酸血症患者，如无合并症状，血尿酸维持在~μmol/L之间。
高尿酸血症及痛风患者尿酸控制的目标
停用降尿酸药物的五个要素痛风患者降尿酸药物治疗，维持达标是调整降尿酸药物的剂量和种类的根本目的。那尿酸如果控制达标，是不是就可以停用降尿酸药物呢？
如果初始正确而规范采用降尿酸药物，在1个月内尿酸就可以降低到达标值以下，但这时候医生并不建议停药，因为我们要让尿酸长期正常和无痛风发作。有些患者当尿酸达标后就匆匆停药，结果往往是出现急性痛风性关节炎突然发作。
降尿酸初始容易出现溶晶痛
什么时候才能停药呢？一般具体要根据个人的不同情况进行不同的判断，包括患者年龄、性别、肥胖程度、饮食习惯、饮酒习惯，患者的伴发疾病、治疗伴发疾病的药物是否升高血尿酸水泡泡，患者的肝肾功能情况、血尿酸水平、痛风发作次数、痛风的临床阶段等。停药与否，一般有五个要素需要把握：
要素一，正常的血尿酸水平：一般情况下，风湿免疫科医生是将血尿酸在μmol/L以下作为大多数痛风患者尿酸正常的标准，而痛风石、痛风肾的患者标准降到了μmol/L以下。但是尿酸降到μmol/L以下可能会增加患帕金森综合征的风险。通常来说，降尿酸药物治疗从小剂量开始，逐渐加量，根据降尿酸的目标水平在数月内调整至最小有效剂量并长期维持；如果单一药物无法做到将尿酸降到达标水平，那么就需要合用两类降尿酸药物。
痛风人群尿酸浓度与并发症发生率统计
要素二，长期的药物治疗：尿酸控制得越低，尿酸盐结晶溶解的速度越快。坚持数年的达标治疗，痛风石可以完全消退，患者症状可以完全消失。一般而言，药物治疗半年以上才能把体内多余的尿酸排出去，而要将已经形成的痛风石溶解溶解掉需要五年甚至更长的时间。因此痛风患者应该做好长期药物降尿酸的准备，在血尿酸恢复正常值、肾小球滤过率改善、痛风石或关节处尿酸盐结晶溶解或消失后，至少还应坚持用药治疗半年以上。
不同降尿酸药物治疗的机制
要素三，尿酸盐结晶消失：痛风石消失、尿酸盐结晶从关节滑膜处溶解等，是降尿酸治疗减量用药或停药问题时需要提及的标准之一；一般在长期的降尿酸治疗后，肉眼可见痛风石消失并不代表可以停药，只有采用肌骨超声或双源CT评估微小尿酸盐结晶是否还存在；如尿酸盐结晶未完全溶解，即使血尿酸达标也不建议停药。
手部多关节痛风石
要素四，无痛风急性发作：无痛风发作是痛风达标治疗的标准之一，通常降尿酸治疗要做到无痛风发作需要经过三个阶段：降尿酸治疗初期尿酸突然降低，可以让尿酸盐结晶从关节滑膜处脱落，出现“溶晶痛”；急性痛风性关节炎发作频率降低；急性痛风性关节炎在进行降尿酸治疗尿酸持续达标的情况下三年内无痛风急性发作。这也是目前而言“临床治愈”的标准之一。
急性痛风性关节炎好发作的部位
要素五，调整好生活方式：饮食调节是生活方式的主要方法之一，饮食调节可以让血尿酸降低60~90μmol/L，而且可以避免饮食诱发急性痛风性关节炎发作，痛风患者应该坚持控制每日嘌呤饮食在mg以内、控制食物总摄入量、保持理想体重、减轻胰岛素抵抗和不过度饮酒；保持足够的饮水量，让每日尿量维持在ml左右；坚持每周3~5次的有氧运动，每次运动时间在30分钟左右；保持一日三餐定时定量、每日作息时间规律、减少熬夜、避免剧烈运动、避免关节外伤和关节受凉、避免精神过度紧张等诱发因素。
痛风患者的生活方式推荐
总而言之，痛风患者如能及早诊断疾病，遵循医嘱进行降尿酸治疗，大多数患者可以如正常人一样饮食起居和工作生活；降尿酸药物使用是否得当，是否坚持治疗与预后均有密切关系。刘医生的建议是，如果血尿酸达标，符合停药指征，也不能轻易自行停药，而是需要逐步减停药。
供稿
刘良运痛风科主任
编辑
宣教科
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