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导读：“老年难治性痛风”复杂棘手？诊疗要点一文清。
陈先生今年68岁，30多岁时就发现尿酸升高，一直不予以重视，未规范治疗，饮食也未节制。14年前首次出现右侧第一跖趾关节疼痛，突然发病，疼痛剧烈，伴关节局部红肿热痛及活动受限，服用止痛药物后症状虽可以稍微缓解，但饮食稍不注意，又反复发作，未服用降尿酸药物，后来关节肿痛发作越发频繁，并逐渐波及双手、双膝及双足踝关节，8年前开始左足、耳廓、双手指逐渐出现痛风石，手部多个关节亦变形。断续服用降尿酸药，血尿酸仍高达umol/L，2周前因进食海鲜后出现左足及左碗关节剧烈疼痛，无法行走，遂入院治疗，诊断为老年难治性痛风。
患者有高血压病史10年，平时血压控制尚好，糖尿病病史6年，口服二甲双胍及格列美脲，血糖控制可。分析这个病例，有如下特点：
1.老年男性（65岁以上）；
2.多个关节受累、骨质破坏变形；
3.多发痛风石；
4.痛风病史较长，且未规范治疗；
5.血尿酸控制欠佳；
6.并发症多（糖尿病、高血压）。
符合老年难治性痛风的诊断。
随着我国经济的发展，饮食结构的改变，由高尿酸血症引起的痛风，发病率不断攀升，其成为了威胁中老年人健康的一种常见病，而老年人痛风又多为“难治性痛风”，如同上述病例中患者，往往多病共存、多关节受累，治疗上非常棘手，给患者带来巨大痛苦。为此笔者参考文献，对老年难治性痛风及其相关诊治策略做一总结，以飨读者。
什么是“老年难治性痛风”？我国指南首次给出定义
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》首次提出难治性痛风的定义（满足以下任意一条）：
?单用或联用常规降尿酸药物足量、足疗程，但血尿酸仍≥umol/L；
?接受规范化治疗，但痛风发作仍≥2次/年；
?存在多发性或进展性痛风石。
我们把年龄在65岁以上的老人发作痛风，定义为老年痛风，根据首次发病时间的不同，老年痛风可分为两种类型：
?在中青年时期痛风发作的患者进入老年阶段；
?老年新发痛风，即65岁以上首次发作痛风。
老年痛风患者中符合上述难治性痛风表现者即为老年难治性痛风。
“老年性难治性痛风”特殊在哪里？
1.病史长，药物疗效差，多数老年难治性痛风为中青年时期发病，痛风关节炎反复发作且对常规镇痛药疗效不佳。
2.多病并存影响尿酸代谢，如有基础肾脏病的老年痛风患者，肾脏排泄能力下降导致尿酸排泄减少，或因肝肾功能异常导致降尿酸药物的使用存在禁忌，使患者血尿酸不易控制达标。
3.老年患者对痛风的个人管理认识较浅，往往只注重急性痛风症状的控制，而对于长期控制血尿酸水平达标的重要性并不重视，降尿酸治疗不及时、依从性差。
4.老人由于多病并存而多药并用，部分药物影响降尿酸药物的药代动力学，影响降尿酸药物的疗效。如降压药物（如氢氯噻嗪、β受体阻断剂）及治疗结核病的吡嗪酰胺等，都同时有升高血尿酸的不良作用，可增加继发性高尿酸血症和痛风发生的风险。
5.药物耐受性差，可能导致镇痛药及降尿酸对重要脏器的损伤而影响痛风治疗。
“老年性难治性痛风”的治疗策略
1.基础治疗
?饮食控制：少食高嘌呤食物（如动物内脏），减少肉类及海产品（海鱼、贝壳等）的摄入，但不必过分强调低嘌呤膳食；避免饮用啤酒、含糖苏打水，多增加乳制品、蔬菜的摄入。
?鼓励多饮水，保证ml/d以上尿量，但合并心脏病的老年患者应警惕诱发急性心力衰竭的可能。
2.预防痛风石破溃感染
痛风患者痛风石破溃少有发生感染，但老年人营养及抵抗力低下，容易发生严重感染。痛风石破溃感染时，保持破溃部位清洁及护理至关重要。
3.痛风缓解期的治疗
主要以控制血尿酸水平为主，而尿酸“持续达标”是难治性痛风治疗的关键。“持续达标”含“持续”和“达标”两层含义：
?持续：指降尿酸的持续，疗程需数年、数十年乃至终身，病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间可能越长。
?达标：即“达到血尿酸控制标准”，通常对于伴有痛风石的患者，血尿酸应严格控制在umol/L以下，才能保证痛风石的缓慢溶解；对于没有痛风石的患者，血尿酸也应控制在umol/L以下，以避免痛风性关节炎的反复发作。针对难治性痛风的患者，尿酸的控制更应严格，建议保持在umol/L以下。
另外由于老年痛风患者合并症比较多，在降尿酸药物的使用过程中须密切