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导读：5问5答，有关痛风患者的碱化尿液治疗。
随着经济的发展，人们生活水平的提高，我国高尿酸血症的患病率逐年增高，呈年轻化趋势，并已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病。血尿酸升高除可引起痛风之外，还与泌尿系统和心脑血管等系统疾病的发生和发展有关。
近年来，我国陆续更新了多部相关诊疗共识或指南，均提及高尿酸血症患者需要综合及长期全程管理，治疗手段包括非药物/药物治疗，药物治疗主要为降尿酸治疗、碱化尿液治疗、痛风发作的治疗及并发症和合并症的治疗。《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》更是首次提出碱化尿液的方法和控制目标，可见其于疾病管理重要性。
一、为什么要碱化尿液？
正常人的尿液pH水平大约在6左右（正常参考值4.5-8.0），偏酸性。尿酸的溶解度与尿液酸碱度有关，尿液的pH值越低，尿酸的溶解度越差，越容易形成尿酸盐结石。当尿pH值为5.0时，90%的尿酸呈结合状态，容易形成尿酸盐结石，影响排泄；当尿pH值超过6.75时，90%以上的尿酸呈游离状态，易于排出。
总之，碱化尿液的作用主要在于利于尿酸溶解排出、降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解。
二、尿液pH的目标范围是？
指南建议高尿酸血症与痛风患者的最佳晨尿pH水平范围为6.2~6.9。
为何设置“6.9”上限？
这是因为尿pH过高（pH＞7）虽然有利于尿酸盐的溶解，但容易形成草酸钙或其他类型泌尿系结石，也就是说，凡事都有两面性，痛风患者尿pH值并不是越高越好。
三、所有高尿酸血症/痛风患者都需要碱化尿液吗？
并不是，主要要看患者的晨尿pH值。
当高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值＜6.0时，应予以碱化尿液治疗，并定期监测晨尿pH值。另外，当患者使用促尿酸排泄药物如苯溴马隆时，由于其可导致患者尿尿酸浓度明显升高，增加尿酸性肾结石形成的风险，因此在用药过程中应注意大量饮水及予以碱化尿液。
四、枸橼酸制剂和小苏打，有何区别？怎么用？
虽然，小苏打（碳酸氢钠）和枸橼酸制剂均为碱化尿液常用药物，但两者在机制、药效和不良反应等方面有诸多不同。
表1碳酸氢钠和枸橼酸制剂
1.小苏打（碳酸氢钠）
碳酸氢钠适用于慢性肾功能不全合并高尿酸血症和/或痛风患者。
用法用量：剂量0.5~1.0g口服，3次/天，与其他药物相隔1~2h服用。
不良反应及注意：主要不良反应为胀气、胃肠道不适。由于本品在胃中产生CO2，可增加胃内压，并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加。
碳酸氢钠含有钠盐，长期应用需警惕血钠升高及高血压，血中碳酸氢根浓度＞26mmol/L，将增加心力衰竭的风险；血碳酸氢根浓度＜22mmol/L，则增加肾脏疾病的风险。因此，在使用碳酸氢钠碱化尿液过程中血中碳酸氢根浓度应该维持在22~26mmol/L。
喝苏打水能降低血尿酸吗？
这是坊间对小苏打的常见误解。严格来讲，小苏打不属于降尿酸药物，因为它本身没有直接的降尿酸作用，但它可以通过碱化尿液，增加尿酸在尿液中的溶解度，让尿酸更容易经肾排泄，提高降尿酸药的疗效。但是，与真正的降尿酸药物（如别嘌呤醇、非布司他、苯溴马隆等）相比，这种作用十分有限。因此，临床医生应及时纠正患者试图通过单纯喝苏打水来降低血尿酸、预防痛风的错误观念。
2.枸橼酸盐制剂
枸橼酸主要用于尿酸性肾结石、胱氨酸结石及低枸橼酸尿患者，主要包括枸橼酸氢钾钠、枸櫞酸钾和枸橼酸钠，以前者最为常用。
枸橼酸盐是尿液中最强的内源性结石形成抑制物，同时可碱化尿液，增加尿酸溶解度，溶解尿酸结石并防止新结石的形成。
用法用量：枸橼酸氢钾钠起始剂量2.5~5.0g/d，服用期间需监测尿pH值以调整剂量，一般用量9-10g/d，疗程2-3个月，第一次使用前需检查肾功能和电解质。
药物相互作用：当与保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）降压药、非甾体类抗炎药（NSAID）联用时，易引起高钾血症，应注意监测。
不良反应及注意：可见轻度胃痛和腹痛，罕见腹泻和恶心，偶有高钾血症。急性肾损伤或慢性肾衰竭（G4-5期）、严重酸碱平衡失调，慢性泌尿道尿素分解菌感染及氯化钠绝对禁用患者。
五、碱化尿液治疗过程中，哪些患者可能更难达标？
医院内分泌与代谢病科的研究团队曾进行了一项研究，评估了痛风患者碱化尿液治疗的效果以及影响因素。选取２０１９年１月至２０１９年６月未行碱化尿液及降尿酸药物治疗且处于缓解期的痛风患者共计９０例。
分别随机纳入到碳酸氢钠组（n=30，服用碳酸氢钠１.０ｇ，ｔｉｄ）、枸橼酸颗粒组（n=30，服用枸橼酸氢钾钠颗粒２.５ｇ，ｔｉｄ）和对照组（n=30，仅继续低嘌呤饮食），治疗第５天，留取清晨空腹尿液后，进食规定早餐，餐后服用碱化尿液药物，分别于服药后１ｈ、２ｈ、３ｈ、４ｈ留取尿液测定尿ｐＨ，比较不同碱化尿液组尿ｐＨ的变化。
服药后２ｈ、３ｈ、４ｈ尿ｐＨ的均值以６.２为切点，将服用碱化尿液药物治疗的患者分为达标（尿ｐＨ均值≥６.２）和不达标（尿ｐＨ均值＜６.２），比较影响尿ｐＨ值达标的影响因素。
结果表明，碳酸氢钠和枸橼酸颗粒均可有效降低尿pH，但肥胖/超重是造成pH水平难以达标的重要因素。提示减重或有利于治疗达标。
参考资料：
[1]王建华.高尿酸血症及痛风患者使用小苏打七问[J].医师在线..
[2]岳丽丽.枸橼酸盐碱化尿液在高尿酸血症中的作用[J].临床与病理杂志.,40（7）
[3]中华医学会内分泌学分会.中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）[J].中华内分泌代谢杂志.年1月第36卷第1期.
[4]刘甜,马利丹,程晓宇,等.痛风患者碱化尿液治疗效果及影响因素分析[J].中华内分泌代谢杂志,,36(09):-.DOI:10./cma.j.cn-1231-
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