石氏伤科是享誉海内外的一大中医骨伤流派。石氏倡导“十三科一理贯之”的整体观念，立足传统中医基础理论，牢牢把握骨伤疾患的病理机制，吸取中医内外各科临床精华，融会贯通，广收博蓄，形成了以石氏特色理论、石氏特色诊治、石氏特色手法、石氏特色用药等为一体的学术体系。而牛蒡子便是石氏擅长运用于临床组方的一味君药，临证运用每获良效。现将石氏伤科运用牛蒡子组方治疗痛风性关节炎经验介绍如下。
痛风性关节炎的病因病机与分型
痛风性关节炎属于临床常见与多发疾病，具有高发病率、高致残率及高复发率等特点，临床上常见关节肿胀、形寒肢冷，或红肿热痛、经脉瘀阻等症状，严重影响着患者的身心健康。中医学认为，此疾病是外感风湿，或内伤久病化为痰浊，进而引起气滞血瘀造成的，由于关节内与关节周围筋脉与经络不通，随之出现了疼痛症状。
痛风性关节炎的常见基本分型有三。风湿热型：正气虚衰，涉水冒雨，感受风湿，邪入肾经，血脉瘀滞，导致痛风。关节疼痛剧烈、扪之发热，红肿明显，痛不可触，屈伸不利，得冷则舒，遇热则剧。风寒湿型：局部皮色不红，触之不热，遇寒痛增，得热痛减。肢体关节疼痛，曲伸不利，冬春阴雨天气尤易发作；风偏胜者，疼痛游走不定或呈放射样，涉及多关节，尤上肢居多，或兼有表证，舌苔薄白，脉浮缓。痰湿流注型：此乃素体肥胖，嗜食膏粱厚味，致脏腑气化功能受阻，三焦水道失于通调，形成痰湿，流注关节而发病。伴有关节疼痛，或足心、足跟作痛，但坐久卧起则痛甚，行动迟缓，或兼胸闷眩呕，苔白滑，脉濡缓。
牛蒡子常见配伍的功效作用
牛蒡子，又名大力子、鼠粘子、恶实等，为菊科二年生草本植物牛蒡的干燥成熟果实。《中药学》(普通高等教育“十一五”国家级规划教材)对牛蒡子的描述为：“牛蒡子，辛、苦，寒。归肺、胃经。具有疏散风热，宣肺袪痰，利咽透疹，解*消肿的功效。适用于治疗风热感冒，温病初起；麻疹不透，风疹瘙痒；痈肿疮*、丹*、痄腮、喉痹等多种病症。”
笔者对牛蒡子功效的配伍规律及临床用药的历史沿革进行了研究，发现牛蒡子只要合理地配伍和炮制，其应用范围较广，疗效确切，特别是在治疗痛风性关节炎的领域发挥了很大的作用。通过对古人方剂运用的方法和配伍形式梳理，解析古人使用牛蒡子的用药思维，结合石氏伤科学术体系中针对痛风性关节炎的治疗经验之后，我们进行了遴选归纳，以便更清晰地看到它在治疗痛风性关节炎上的用药机理。
1．疏风清热
牛蒡子最早见于魏晋时期著名医家陶弘景所著的《名医别录》中，当时即有“恶实......主明目”的记载，之后许多本草书藉中都沿用此记载。金·李杲《兰室秘藏》卷五“风温”拟方(薄荷、牛蒡子、前胡、象贝、连翘、黑栀皮、赤芍、生甘草)治疗风火上郁，耳后结核，目眦痛之少阳风火证。方中牛蒡子配伍薄荷疏散上焦风热，疏肝解郁；配伍前胡、象贝(浙贝母)化痰散结，痰去热孤：配伍连翘、黑栀皮(炒栀子皮)可以清热解*、消肿散结；配伍赤芍、生甘草，凉血解*，益气活血散结。
2．解*消痈
牛蒡子具有解*消痈的作用，这在多部本草书籍中都有记载。《本草衍义补遗》中记载：“牛蒡子一名恶实。洁古云：主风肿*，利咽膈，吞一粒，可出痈疽头。”《本经逢原》对牛蒡子的用法有此记载：“......疮疡*盛，生研用之即出疮头......”清·吴谦《医宗金鉴》卷六十六《外科心法要诀》“胸乳部”中用瓜蒌牛蒡汤(瓜蒌仁、牛蒡子、花粉、*芩、生栀子、连翘、皂角刺、金银花、甘草、陈皮、青皮、柴胡)治疗“乳疽、乳痈”。乳痈可由肝气郁滞，失于疏泄，乳汁排出不畅，使乳汁发生壅滞而结块，郁久化热，热胜肉腐则成脓。牛蒡子配伍瓜蒌仁、皂角刺、天花粉可以清热散结，消肿排脓、通便导滞；配伍青皮、柴胡可以疏肝理气；配伍金银花、*芩、栀子、甘草可以清热解*止痛。
3．疏通经络
牛蒡子具有疏通经络的作用，适用于风、湿、热邪闭阻经络，导致气血凝滞，临床表现为机体筋骨、关节、肌肉等的疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、强直、肢体不收等症状。清·喻嘉言《医门法律》中的牛蒡子散(牛蒡子、豆豉、羌活、生地、*芪)，治疗风热历节，手指赤肿麻木，甚则攻肩背两膝，遇暑热或大便秘即作。牛蒡子味辛可以疏通经络、气血，通痹止痛，苦寒可以泻火解*，消肿止痛；配豆豉、羌活辛行，疏散风热、增强通利关节作用；配生地入营血分，可清热凉血，润肠通便；配*芪则散中有补，补中兼疏，利水消肿。
4．散结消肿
牛蒡子具有清热散结、解*消肿的功效。金·刘完素《*帝素问宣明论方》卷三“杂病门”中记载守瘿丸(通草、杏仁、牛蒡子、射干、昆布)用以治疗瘿瘤结硬，缘于气机阻滞，津液积聚为痰，痰凝成核。方中牛蒡子味辛，性滑利，可通利气机，利湿化痰，消肿散结；通草甘、淡，微寒，与牛蒡子配伍可以增强其通利作用。清·叶天士《临证指南医案》载方(枇杷叶、射干、牛蒡子、紫苏子、杏仁、降香)治疗颈项结瘿，伴咽喉痛肿阻痹、脉弦涩数。方中牛蒡子宣肺化痰、消肿散结、通利咽喉；紫苏子降气化痰。二药一宣一降，可以理肺气、化痰消痈，皆含油脂，可润肠通便，导邪外出。
运用牛蒡子组方治疗痛风性关节炎
牛蒡子是石氏擅长运用于临床组方的一味君药，临证运用每获良效。以下列举几张石氏伤科牛蒡子配伍验方，以及运用其治疗痛风性关节炎的经验。
1．椎脉回春汤
组方：牛蒡、僵蚕、葛根、桂枝、天麻、甲片、*芪、半夏、当归、白芍、羌活、独活、潼蒺藜、白蒺藜、狗脊、甘草、川芎。
功效：疏风清热，化湿除痹。
主治：风湿热型关节炎。
方解：根据六经理论，太阳膀胱经与少阴肾经互为表里，若肾经精血亏虚，肾气化生之源匮乏，则无力启督脉之气血，以致不能濡养太阳之表，从而阳气不畅，日久痰瘀阻于脉络之中。方中牛蒡子祛痰散结；僵蚕行气通脉；葛根解肌升阳；天麻清利头目；桂枝、芍药同理太阳经脉；辅以羌活、独活通督脉膀胱；半夏化痰燥湿；蒺藜、狗脊温补肝肾；配以*芪、川芎、当归调动周身气血，有益于肺气调达以化肾水。全方开痰破结，调和营卫，畅通太阳，宣达气血，从而契合病机，消除病灶，共奏良效。
验案举例：患者，男，75岁，因关节僵硬2年余，加重2周前来就诊。有多年高尿酸血症病史，初起左踝关节红肿热痛，继而累及多个关节，近两周来全身各小关节红肿热痛加剧，屈伸不利，活动不便伴疲乏无力，腰膝酸软，手足欠温，舌薄白，两尺脉沉弱而关部弦滑。首诊：予以椎脉回春汤加减。牛蒡15g，僵蚕12g，葛根9g，桂枝9g，天麻12g，甲片3g，*芪30g，半夏12g，当归15g，白芍9g，独活12g，潼蒺藜15g，白蒺藜15g，狗脊12g，甘草6g，川芎12g，知母12g，*柏12g。14剂，水煎服。二诊服药后双下肢疼痛症状稍减轻，仍怕冷，饮食较前稍增加。按上方加陈皮10g，羌活10g。14剂，水煎服。三诊服药后下肢疼痛已不明显，红肿热痛症状明显减轻，饮食及二便无明显异常。按上方，半夏改为9g，加炒薏苡仁30g。15剂，水煎服，以巩固治疗效果。
2．牛蒡子汤
组方：牛蒡、僵蚕、白蒺藜、独活、秦艽、白芷、半夏、桑枝。
功效：祛风豁痰，疏风散寒。
主治：风寒湿型关节炎。
方解：石氏认为，伤科诸病，无论病位在经络、皮部、筋骨或是脏腑，其发病机理及辨证施治均离不开气血二字。损伤日久，必导致气血运行不畅，而产生痰湿黏滞，风寒湿邪乘隙而入，则气血加之浊逆不畅。因此，行散豁痰通络之法就成为石氏的基本治疗原则之一。
方中牛蒡子性凉，味辛苦，祛痰除风，消肿散瘀，通行十二经络。僵蚕，性平，味咸辛，祛风解痉，为厥阴肝经之药。两药合用，宣泄破结，善搜筋肉络脉之顽浊，是为君药。加之秦艽辛寒，独活之辛温，舒筋活血，通达周身，透阳明之温热，理少阴之伏风。更伍白芷之芳香通窍，半夏之燥湿化痰。配白蒺藜疏肝风，桑枝养筋通络、滑利关节。全方以辛取胜，宣达气血，疏肝宣肺；寒温兼用，温而不燥，寒而不凝，从而使痰湿去，强健筋骨。
验案举例：患者，女，45岁。因双膝关节疼痛3年余就诊。患者自10年前生育后出现畏风、怕冷等症状。3年前体检显示高尿酸血症，血清尿酸：μmol/L，并发双下肢冷痛，关节变形。近一月来因气温骤降而疼痛加剧，无法落地行走，纳差，稍进食则觉腹胀，经多方诊治，病情时轻时重。查舌质淡，舌体胖大，苔白稍腻。首诊：予以牛蒡子汤化裁。牛蒡15g，僵蚕9g，白蒺藜15g，潼蒺藜15g，独活12g，秦艽9g，白芷6g，半夏9g，桑枝12g，桂枝15g，威灵仙12g。二诊服药后膝关节疼痛稍减轻，右膝关节膝眼可见凸起，按之有弹性，抽屉试验(+)。按上方加泽泻15g，薏苡仁30g，白茯苓15g。14剂，水煎服。三诊服药后关节疼痛已不明显，但膝关节肿胀感尚有，饮食及二便无明显异常。按上方，加金钱草15g，车前子15g。15剂，水煎服。
3．逐痰通络汤
组方：牛蒡、僵蚕、白芥子、地龙、泽漆、制南星、金雀根、丹参、全当归、川牛膝、生甘草。
功效：逐痰利水，通络消肿。
主治：痰湿流注型关节炎。
方解：本方以牛蒡子汤为基础，结合辨病与辨证之特点，专治急性期痰瘀阻络型椎间盘突出症。方中牛蒡子具有豁痰消肿，通十二经络之效果，僵蚕具有化痰散结之功，两者结合为君药；配以白芥子化痰理气，去除皮里膜外气血凝聚之痰；加以泽漆、金雀根，化痰消肿，利水祛风；更用胆南星加强解痉之效；同时以丹参、当归、川牛膝、地龙活血化瘀，强壮腰骨。全方重在逐痰利水，通络消肿，以期使关节周围水肿消失，关节活动功能恢复。
验案举例：患者，男，58岁，因左踝关节进行性僵硬多年就诊，有多年痛风病史，5年前曾因右肘痛风性结节而于外院手术。查体：右肘关节完全伸直时受限，左踝关节明显僵硬，蹲位时左足跟需上抬，左足跖底不能贴伏地面，左跟腱紧张，踝关节保持在90°位时被动背伸仅10°左右活动范围，足背伸时出现明显的骨档，跟腱两侧饱满。X线片见踝穴前后缘呈牵引样增生，踝穴前后缘有散在的骨性游离体，呈现“片状”、“铲车样”、“唇样”增生。关节表面肤色淡红，舌红苔*腻，两寸脉弦滑，应指有力。首诊：予以逐痰通络汤加减。牛蒡12g，僵蚕9g，白芥子9g，地龙12g，泽漆15g，制南星6g，金雀根12g，丹参15g，全当归15g，川牛膝12g，葛根15g，生大*6g，生甘草6g。14剂，水煎服。二诊服药后踝关节疼痛、红肿状稍减轻，左足跖底关节已趋于稳定。按上方加月石30g，羌独活各10g。14剂，水煎服。三诊服药后关节疼痛已不明显，红肿热痛症状明显减轻，饮食及二便无明显异常。按上方，丹参改为9g，加土茯苓15g。14剂，水煎服。
本文摘自《中医文献杂志》年第3期第43页。
作者/高志欣丁林宝邱德华
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