今天接着介绍痛风/高尿酸血症的治疗规范，解答患者最为关心的一些问题。
问题1-5请阅读“痛风/高尿酸血症患者到底怎么治？（上篇）”
问题6-14见下文。
问题列表
一、什么是痛风和高尿酸血症？
二、痛风/高尿酸血症对人体有哪些危害？
三、痛风发作期该怎么治疗？
四、降尿酸药物有哪些？怎么选择？
五、痛风发作时能够服用降尿酸药吗？
六、痛风患者何时开始降尿酸？降到多少？
七、单纯的高尿酸血症，需要降尿酸治疗吗？
八、什么是亚临床痛风？怎么治疗？
九、血尿酸降得越低越好吗？
十、怎样预防降尿酸过程中的痛风发作？
十一、为什么严格控制饮食尿酸还是不降？
十二、哪些药物会影响血尿酸？
十三、降尿酸药需要服用多长时间？
十四、我需要吃苏打片吗？
Q六、痛风患者何时开始降尿酸治疗？降到多少？
A当痛风患者血尿酸水平≥μmol/L时就应该开始降尿酸治疗，治疗目标为血尿酸＜μmol/L；
存在以下情况时，血尿酸水平≥μmol/L时就开始降尿酸治疗：痛风发作≥2次/年、痛风石、慢性痛风、肾结石、慢性肾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、冠心病、心功能不全和发病年龄＜40岁。治疗目标为血尿酸＜μmol/L。
Q七、单纯的高尿酸血症，需要降尿酸治疗吗？
A这需要根据血尿酸水平的高低以及是否有合并症来决定：
血尿酸≥μmol/L时，需要降尿酸治疗。治疗目标为血尿酸＜μmol/L；
存在以下情况时，血尿酸≥μmol/L时就开始降尿酸治疗：尿酸性肾结石、肾功能损害（≥CKD2期）、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全。治疗目标为血尿酸＜μmol/L。
血尿酸＜μmol/L，并且无上述任何合并症，则可暂不用药。控制饮食，定期复查。
Q八、什么是亚临床痛风？怎么治疗？
A在无症状的高尿酸血症和痛风之间还有一部分人群，这些人虽然没有发作过痛风，但因为长时间的血尿酸升高，关节内也存在尿酸盐结晶，甚至已经出现关节及周围组织的损伤（可以通过双源CT或关节B超确定）。这种情况我们称之为亚临床痛风。对这部分患者，当血尿酸≥umol/L时，也建议采用药物降尿酸，治疗目标为血尿酸＜μmol/L。
Q九、血尿酸降得越低越好吗？
A血尿酸在人体内也有其生理作用，比如能够清除血浆中约2/3的自由基，从而起到抗氧化作用。因此，血尿酸并不是降得越低越好。专家建议，血尿酸不要长期降至μmol/L以下。
Q十、怎样预防降尿酸过程中的痛风发作？
A在服用降尿酸药物的过程中，有时由于血尿酸快速下降，血尿酸水平波动较大，从而诱发痛风的发作。有些患者就是因为在服用降尿酸药时出现痛风发作，而对降尿酸药失去信心，从而停药。预防这种情况发生的方法有两种：
1.降尿酸药从小剂量开始服用：比如非布司他，可以从20mg/天开始服用，2～4周后再酌情加量至40mg/天。
2.在应用降尿酸药的初期，加用小剂量秋水仙碱口服：一般建议在刚开始服用降尿酸药时，同时服用秋水仙碱0.5mg～1mg/天，共3～6个月，可有效减少痛风的急性发作。小剂量的秋水仙碱安全性高，耐受性好。
Q十一、为什么严格控制饮食尿酸还是降不下来？
A要想回答这个问题，首先要弄清血尿酸升高的原因。尿酸是体内嘌呤代谢的产物，而人体内嘌呤的来源有两种：内源性嘌呤来源于自身合成或核酸降解，外源性嘌呤来自摄入的嘌呤饮食，分别约占每天体内尿酸产生量的80%和20%。而这些产生的尿酸2/3经肾脏排泄，1/3从肠道排泄，另有极少量由汗腺排泄。因此，高尿酸血症的病因包括尿酸排泄减少、尿酸生成增加和两者兼而有之三大类。
从上面的原因分析可知，高嘌呤饮食在高尿酸血症的形成中只占很小比例的作用,大多数患者是因为自身嘌呤代谢异常或尿酸排泄异常所致，需要服用降尿酸药物来有效降低血尿酸水平。
Q十二、哪些药物会影响血尿酸？
A很多药物会使血尿酸升高，尤其是含有氢氯噻嗪成份的降压药，如安搏诺（厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、复代文（缬沙坦氢氯噻嗪片）、安内喜（氯沙坦钾氢氯噻嗪片）、北京降压0号（每片含氢氯噻嗪12.5mg）等，以及呋塞米、吲达帕胺等利尿剂。在降压药中，氯沙坦和钙通道阻滞剂（如氨氯地平）有降低血尿酸的作用，对于痛风合并高血压的患者是首选。
此外，果糖、氨基酸、他克莫司、吡嗪酰胺等药物也可升高尿酸。当然，临床上如果发现上述药物所致的高尿酸血症，到底是否停药或换药，需要根据患者的具体情况、权衡利弊后来决定。
Q十三、降尿酸药需要服用多长时间？A如上所述，除少数患者是因为长期高嘌呤饮食所致的高尿酸血症外，大多数患者是因为自身嘌呤代谢或尿酸排泄异常所致。此时，痛风/高尿酸血症也如糖尿病一样，是一种慢性代谢性疾病，需要长期服药控制血尿酸水平，避免高尿酸血症对身体造成的危害。临床上建议患者服药后定期复查血尿酸水平，酌情调整用药剂量，同时监测药物相关的副作用。
Q十四、我需要吃苏打片吗？
A首先要说明一点，苏打片（碳酸氢钠）并不能降尿酸！
那苏打片起什么作用呢？主要是用来碱化尿液的。
当尿PH值＜6.0时，尿液中的尿酸容易结晶形成结石。因此，接受降尿酸药物（尤其是促尿酸排泄药物苯溴马隆）治疗的患者，以及已经有尿酸性肾石症的患者，推荐将尿pH值维持在6.2～6.9，以增加尿液中尿酸的溶解度。但尿pH值也不能过高，否则会增加磷酸钙和碳酸钙等结石形成的风险。
可以用来碱化尿液的药物有两种：
1.碳酸氢钠（苏打片）：起始剂量0.5～1.0g口服，每天3次。与其他药物相隔1～2小时服用。主要不良反应为胀气、胃肠道不适，长期应用需警惕钠负荷过重及高血压。
2.枸橼酸盐制剂：如枸橼酸氢钾钠，可碱化尿液，增加尿尿酸溶解度，溶解尿酸结石并防止新结石的形成。起始剂量2.5～5.0g/天，服用期间需监测尿pH值以调整剂量。急性肾损伤或慢性肾衰竭(肌酐清除率＜30mL/min)、严重酸碱平衡失调及肝功能不全患者禁用。
参考文献：
年《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》（中国高尿酸血症多学科专家组）
年《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南》（中国医师协会肾脏内科医师分会）
年《中国痛风诊疗指南》（中华医学会风湿病学分会）
年《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南》（草案）
审核：沈敏宁（科主任，主任医师）
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