《中华全科医师杂志》年第7期“专家论坛”
关节炎的鉴别诊断思路
蔡小医院风湿免疫科
杨岫岩医院风湿免疫科
关节疼痛在临床上非常常见，疾病种类繁多，不同关节炎的治疗和预后大不相同。如何进行鉴别诊断，对于全科医生来说非常重要。本文就是否伴随晨僵、发病年龄、性别、症状、受累关节部位、关节肿胀数目、持续时间、影像学特点及实验室检查等多个方面，对关节炎的鉴别诊断进行一些阐述，以提高全科医生对关节炎的鉴别能力。
关节炎；诊断，鉴别
关节疼痛是临床上非常常见的临床症状。由于国内多数临床医生未系统地学习风湿病学知识，许多临床医生无法鉴别各种关节炎。不少人错误地将关节炎简单地分为所谓“风湿性”和“类风湿性”两大类，把许多骨关节炎、脊柱关节病等误诊为所谓的“风湿性关节炎”。有些医生一遇见关节炎，就给予静脉滴注大剂量青霉素，其中加入地塞米松10mg，连续几天至十几天，结果关节肿痛消失了，即认为该关节炎对青霉素有效，进一步“确立诊断”为“风湿性关节炎”，继之长期注射长效青霉素。医院治疗关节炎普遍存在的现象。为了帮助广大全科医生提高对关节炎的认识，本文着重讨论关节炎的鉴别诊断思路。
一．晨僵现象与关节痛的昼夜规律
晨僵现象与关节痛的昼夜规律，在关节炎的鉴别诊断中非常重要。这一句话的问诊，就可以让医生将本例关节炎大致分为“炎症性”或“非炎症性”，确定治疗方向是“免疫抗炎”还是“理疗镇痛”为主。
晨僵者往往主诉下半夜开始，或早晨起床时关节疼痛、僵硬或不适的症状加重，起床活动后逐渐减轻。晨僵现象持续时间，短则十几分钟，长则大半天。有夜间疼痛、有明显晨僵者，往往提示该关节疼痛是炎症性的，多是与自身免疫相关的风湿病，即传统概念中的结缔组织病，如类风湿关节炎、脊柱关节病（强直性脊柱炎等）、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、风湿性多肌痛等。感染性关节炎也可在夜深人静是疼痛加重，但通常没有晨僵现象，没有晨起活动后减轻的规律。明显的晨僵现象和夜间疼痛者，往往提示关节炎处在活动期，是使用免疫抑制剂（如甲氨蝶呤）和/或小剂量激素（泼尼松≯10mg，早上8AM口服）的指征之一。需要提示的是，解决风湿病的夜间疼痛不能在晚间口服激素，而是在睡前口服一剂长效的非甾体抗炎药。
骨关节炎多无晨僵，特殊类型的骨关节炎（如手指出现Heberden结节和Bouchard结节者）和出现继发性滑膜炎时可有晨僵，但晨僵时间短暂，一般不超过30分钟。非免疫性炎症的疼痛（如外伤、神经性疼痛等）通常无晨僵现象。
二．年龄性别与简单的症状
年龄与性别在关节炎的鉴别诊断中也有要的意义，在病人走进诊室问诊之前就有个大致的思维方向。青少年男性要注意强直性脊柱炎（AS），尤其是以中轴或下肢为主的关节痛，如果再加上有夜间疼痛和晨僵，诊断思路就集中在AS方面，下一步就是检查HLA-B27、血沉、C反应蛋白，以及骶髂关节放射学检查，以确立诊断和了解疾病活动程度。而40岁以后起病者极少考虑强直性脊柱炎。青壮年女性多注意系统性红斑狼疮，需