痛风是全球最常见的炎性关节炎，中国估计患病率为1.1%，美国估计为3.9%。痛风是一种古老的疾病，在过去，多见于生活优渥、丰衣足食的帝王将相，故有“帝王病”之称，古今中外历史上不少领袖、社会名流都饱尝过痛风的折磨。数千年的时光，让痛风从“帝王之病”发展成“病中之王”，人类对痛风的认识也逐步地深入和科学，对发病机制、临床干预治疗、预防全方位进行深入研究。人体就像一台超智能的精密仪器。正常情况下，体内产生的尿酸和排出的尿酸达到动态平衡，血液中的尿酸维持在稳定水平。痛风的发生部位其实是人体防御功能与关节腔内沉积的尿酸晶体进行殊死搏斗，复杂的反应如多米诺骨牌效应顷刻发生，疼痛来的如风般迅疾，痛风便因此而得名。
要想从源头上治疗痛风，还得从降尿酸下手。如何抑制尿酸的生成、促进尿酸的排泄是关键。
别嘌醇是抑制尿酸生成的经典老药，在60多年的使用时间中，以其价廉物美受到医生和患者的喜爱，但在中国乃至亚洲地区，约有%的严重皮肤过敏反应，其中相当一部分是致命的，这与*种人群中代号叫HLA-B*的基因携带率较高有关。因此，开展相关基因检测，避免对阳性患者使用别嘌醇，从而保证用药的安全性。
苯溴马隆是促进尿酸代谢排泄的代表药物，由于它是通过促进肾脏对尿酸的排泄，所以对于这一类药物的使用前提是患者不能有肾结石，否则会雪上加霜。
非布司他的出现具有革命性的意义。它抑制尿酸形成的同时避免了别嘌醇的不良反应，也可安全地用于轻、中度肝或肾功能不全的患者，01年被《美国高尿酸血症痛风诊疗指南》推荐为一线用药。
与其他风湿科疾病相比，痛风因其诊断相对容易，近期治疗效果较佳，往往容易被忽视。对于指南和规范不够重视，使痛风的治疗不够规范。一些不规范的痛风治疗表现在几个方面：
1.使用苯溴马隆降尿酸未进行结石的筛查，甚至已经发现有肾结石仍长期使用。
.别嘌醇可以引起严重皮肤过敏反应未被充分认识和用药前告知患者；不重视相关基因的检测：未从小剂量开始用药，使不良反应发生的风险大增。
3.在痛风急性发作期未选择速效的非甾体类抗炎药而选用缓释制剂，不能快速缓解症状。
4.糖皮质激素使用剂量过小，未达到0.5mg/KG体重，使疗效受到影响。
5.秋水仙碱未按照诊疗指南推荐剂量用药，往往用药剂量过大，产生严重的不良反应。
6.在降尿酸治疗初期（最初6个月），由于尿酸水平的波动，容易诱发痛风的再次发作，由于忽视或担心药物的不良反应，往往未给与预防痛风发作的用药。事实上，按照诊疗指南推荐的用药剂量，安全性是完全有保障的，而诱发痛风发作明显减少。
痛风属于慢性疾病，需要长期的治疗，规范化的治疗应贯彻始终，方能达到安全、有效的治疗预期
血尿酸水平能预测痛风的急性发作吗？
血尿酸水平的确是痛风的强力预测因素。回顾性研究发现，血尿酸水平长期6mg/dl，与痛风发作下降有关。但单次检测的血尿酸水平并不能准确反映机体内的尿酸负荷。而且，当前的临床试验数据无法证实尿酸水平与痛风急性发作间的相关性。换言之，血尿酸水平似乎不能预测痛风急性发作。
急性发作期到底可不可以降尿酸？
有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。
急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。血尿酸一般以＜mol/L为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜mol/L。只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。
有人说，“急性发作期不可以降尿酸治疗，这还用问吗”？的确，一般认为，痛风急性发作期降尿酸治疗，会加重病情或延长痛风发作的时间。还有回顾性研究显示，在痛风急性发作期降尿酸，首次发作后1周内痛风再次发作的频率增加。因此通常建议在急性发作完全平息，如14天后再开始降尿酸治疗。
但也有研究显示，急性发作期降尿酸治疗有助于提高依从性，减少就医次数。一项小样本的随机对照试验（RCT）中，痛风发作第1~14天给予别嘌醇mg，随后在第15-8天给予别嘌醇00mg治疗，与安慰剂相比，并未延长或加重急性发作。另外一项小样本RCT在痛风发作后的前10天内给予别嘌醇mg或安慰剂治疗，发作后第11~30天均给予别嘌醇mg治疗，并同时给予秋水仙碱和NSAID预防。结果显示，在30天观察期内，别嘌醇治疗并未加重痛风的发作。
别嘌醇具有抗炎和镇痛作用，在急性期应用对控制病情究竟有无帮助？这还需进一步研究。另外，相关研究多围绕别嘌醇，如果选择其他降尿酸药，如非布司他和苯溴马隆，会不会有不一样的结果？未来也还需要探索。
降尿酸的基本保健原则是什么？
原则一：限制热量。多数痛风患者喜欢高热量、高脂肪及高蛋白饮食，这就容易导致营养过剩、热量摄取过多。因此，必须控制每日所需的热量，均衡各种营养成分的摄取。
原则二：维持理想体重。防止超重、肥胖痛风患者常常营养过剩，体重增加，这与高尿酸有明显的相关性。定期测体重，可作为衡量营养状态的指标。
原则三：限制嘌呤的摄入。高尿酸血症期要限制嘌呤的摄入，限制嘌呤含量高的食物，自由选择嘌呤含量低的食物，适当选用嘌呤含量中等的食物。
原则四：平衡营养素的摄入。碳水化合物摄取量占所需总热量的55%~60%。
A、在选择上不宜选粗粮，应选用细粮，因为粗粮嘌呤含量较细粮高。
B、不吃果糖，因为果糖中热量高，1g果糖所提供的热量为16.7Kj（4kcal）。
C、每日摄取脂肪量应小于50g，占总热量的5%~30%。
D、蛋白质摄入量应小于正常人，每日每千克体重摄入量为0.8~1.0g。嘌呤多存在于蛋白质食物中。因此，在选择蛋白质食物时，要选用不含或少含嘌呤的食物，诸如奶类、鸡蛋及植物蛋白，但需注意植物蛋白中*豆、扁豆也含不少嘌呤。
原则五：养成多饮水的习惯。晚上睡前、晨起、运动后、出汗后、洗澡后均要喝一杯水。每日摄入水分~ml，可稀释血中尿酸浓度，并促进肾脏排泄尿酸。
原则六：尽可能少喝酒，努力戒酒
A、人体为了分解进入体内的大量乙醇，必须消耗能量，结果产生大量尿酸。
B、酒中的乙醇代谢使血中乳酸水平增高，阻碍了肾脏对尿酸的排泄，合血尿酸升高，引起关节炎急性发作。
C、一般认为，啤酒度数低，饮用很安全，却不知啤酒内含有大量的嘌呤而且热量很高，易诱发痛风。
因此，痛风急性期要禁酒，慢性期、间歇期要努力戒酒，如果非喝不可，应控制饮酒量，慢慢喝，不可一口气喝光。 原则七：痛风最重要的还是饮食控制，特别是酒类，嘌呤太高，容易诱发痛风~对应急性期的患者来说，还是使用正规药物，主要以秋水仙碱、非甾体类抗炎药、激素、促进尿酸排泄药（如丙磺舒、磺吡酮及苯溴马隆）和抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）为主！其实，主要还是在饮食控制为主，吃清淡一些，少食酒类和内脏、海鲜类的就可以了。
何时开始降尿酸：首次发作后？多次发作后？
痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」，如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。
临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？
原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。
正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此，在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定，不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后周后，才可以加用降尿酸药物，而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。
但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。
当血中尿酸水平过高，超过饱和浓度，单钠尿酸盐（MSU）结晶就容易析出、沉积，诱发痛风发作。因此，要“永久”消除痛风发作和关节损伤的隐患，就需要降低尿酸水平，当前实施的是达标治疗策略，即将血尿酸水平降低至6mg/dl或以下。然而，目前尚未就启动降尿酸治疗的时机达成共识。
鉴于无症状高尿酸血症患者也可以存在MSU结晶沉积，一些观点认为，痛风反复发作后才会出现痛风石和严重发作，因此可以在反复发作后再开始降尿酸治疗。这是当前的主流策略，即在痛风多次发作或有其他合并情况时才启动降尿酸治疗，如ACR指南建议：过去一年内痛风发作≥次，或有痛风石，或有痛风相关的影像学损害证据的患者推荐开始降尿酸治疗，而对CKD3期，血尿酸＞9mg/dl或有尿石症的患者条件性推荐降尿酸治疗。
降尿酸药物有高下之分吗？
当前市场上成熟的降尿酸药并不多，我国推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。它们之间有高下之分吗？
别嘌醇是老牌降尿酸药，疗效显著、价格低廉，临床应用经验丰富。然而，它在中国人群中存在一个隐患，即别嘌醇超敏反应，一旦发生，致死率高达30%。别嘌醇超敏反应的发生与HLA-B*存在明显相关性，且汉族人群携带该基因型的频率为10%～0%。因此，亚裔人群若要应用别嘌醇，建议检测HLA-B*基因。
非布司他的问题在于心血管死亡风险。有研究（CARES研究）显示，非布司他相对别嘌醇，使患者死亡风险增加%，心血管相关死亡风险增加34%。因此年，美国FDA对其做出了黑框警告。但另外一项研究（FAST）纳入了欧洲六千多例60岁以上的痛风患者，既往接受别嘌醇治疗6年尿酸仍不达标且不合并CVD高危因素的患者随机分组接受别嘌醇或非布司他治疗。主要终点为因非致死性心肌梗死或生物标志物阳性的急性冠脉综合征、非致死性卒中或CVS死亡住院的复合终点。结果显示，在主要终点上，非布司他不劣于别嘌醇，长期应用不增加死亡风险。但要注意的是，CARE研究中所有患者均合并CVD，而FAST研究中仅33%的患者有CVD。不过，在亚裔人群中，非布司他增加心源性猝死风险并无足够的证据。
苯溴马隆是有效的降尿酸药物，但在白种人中有严重肝*性病例报道，这直接导致该药在美国退市。但其实迄今仅有一个案例可确定苯溴马隆和肝*性间的因果关系。小量开始，逐渐增加剂量以及加强肝功能监控，有助于减少肝*性风险。因此，有观点认为，苯溴马隆退市并不符合痛风患者的最大利益。而在亚裔人中，苯溴马隆的肝*性罕有报道，可能与亚裔人群CYPC9基因多态性不同有关，所以该药也得到了中国指南的一线推荐。建议在使用过程中密切监测肝功能，在合并慢性肝病患者中，应谨慎使用。
慢性肾病患者的最适降尿酸药是什么？
为避免肾功能受损影响药物代谢和排泄，导致药物蓄积中*，应根据肾功能分期合理选择降尿酸药物，及时调整药物的起始剂量和最大剂量。
别嘌醇的传统推荐剂量为mg/d，但这个剂量下，半数患者无法实现尿酸达标，需要加大剂量。在无别嘌醇超敏反应风险的慢性肾病（CKD）患者中，可逐渐增加别嘌醇剂量。别嘌醇治疗不达标的严重CKD患者（eGFR＜30ml/min）换用非布司他后，血尿酸下降，且有助于延缓肾功能的下降。但也有研究显示，在老年高尿酸血症患者中，应用别嘌醇时的肾病发生率低于非布司他。有关合并肾病的痛风和高尿酸血症的管理，风湿界曾做过报道，读者可参考《高尿酸血症或痛风合并慢性肾病时的管理》一文。
预防治疗3~6个月够吗？
不管使用哪种降尿酸药物，尿酸水平下降过快，都会增加痛风发作的风险。因此当前建议缓慢增加降尿酸药物的剂量并且使用抗炎药物预防，如秋水仙碱、NSAID、IL-1抑制剂等。但预防治疗需要使用多久呢？ACR指南建议至少治疗3-6个月，如果患者持续有痛风发作，则继续治疗。有研究显示，很多患者的预防治疗时间超过1年。最佳期限还需确定。注：尿酸单位换算：1mg/dl=59.5μmol/L
结语：
虽然痛风管理上还存在很多不完善的地方，还需要更多的证据，临床也期待有更多的药物。但坚决不可动摇的一个原则是，痛风是一种慢性病，不能仅在急性发作期给予治疗，其管理必须是长期的、持续的。
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