即使是同一个疾病，不同国家，不同年份针对不同受众的治疗指南的推荐偏好也各有不同，甚至争论不休。此次新出炉的《年痛风基层合理用药指南》和近年经典的《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》/国外痛风治疗的uptodate争议也是如此。不必争论指南是“越新越好”还是“越实际/好记越好”，本文把针对基层医生的《年痛风基层合理用药指南》和更倾向于专科医生《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》在痛风的诊治上做了横向的对比，希望理清楚争议的来龙去脉的过程能对大家有所启发。
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痛风的诊断年痛风分类标准和年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同制订的痛风分类标准，均将关节穿刺液镜检发现单钠尿酸盐晶体作为诊断金标准。此次基层指南强调基层医生“临床诊断痛风”，提出在没有关节镜检穿刺的情况下：1）医院和非风湿科医生可以依赖分类标准进行痛风的临床诊断，临床表现评分累计≥8分。2）或出现以下表现之一可以临床诊断痛风：足或踝关节的单关节炎（尤其是第一跖趾关节）；既往曾有类似急性关节炎发作；关节肿痛症状出现急剧（24h内达峰）。02
痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机对于痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机，《痛风基层合理用药指南（年）》和专科指南略有不同：《痛风基层合理用药指南（年）》认为，对于符合以下临床情况的痛风患者可以开始药物降尿酸治疗：①痛风性关节炎发作≥2次/年。②痛风性关节炎发作1次且同时合并以下任何一项：有痛风石、泌尿系结石、慢性肾脏病（CKD3期）以上。以下患者建议结合专科医生意见决定降尿酸治疗：痛风性关节炎发作1次合并以下任何一项：①年龄＜40岁；②血尿酸＞μmol/L（8.0mg/dl）；③合并高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全患者。而《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》建议痛风患者血尿酸≥μmol/L时，开始降尿酸药物治疗；血尿酸≥μmol/L且合并下列任何情况之一时开始降尿酸药物治疗：痛风发作次数≥2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄＜40岁。出于更容易被非专科医生熟记的考虑，《痛风基层合理用药指南（年）》降尿酸的适应证要比《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》窄得多，把痛风治疗中迫切度更高的情况交给基层医生。03
降尿酸药物治疗的启动时间和目标的差别《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》指出，国内外学者均建议在痛风发作控制2～4周后起始降尿酸药物治疗；已服用降尿酸药物治疗的患者，急性发作期不建议停药。针对特殊人群，包括频发性痛风（急性发作≥2次/年）、痛风石、肾石症、发病年龄＜40岁、血尿酸水平＞μmol/L、存在合并症（肾损害、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭）等，一经确诊即应考虑降尿酸治疗。建议痛风患者控制血尿酸＜μmol/L，合并上述情况之一时，控制血尿酸水平＜μmol/L（2B）；不建议将血尿酸长期控制在＜μmol。《痛风基层合理用药指南（年）》却认为：启动时间建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，效果优于发作控制后。推荐持续药物治疗直至血尿酸值＜μmol/L（6.0mg/dl）。04
降尿酸治疗药物推荐优先顺序出现分歧《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（）》推荐别嘌醇、非布司他或苯溴马隆为痛风患者降尿酸治疗的一线用药（1B）；推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药（1B）。然而，上述药物的地位在新的指南中遭受了挑战。对于别嘌醇，《痛风基层合理用药指南（年）》：推荐别嘌醇为痛风患者降尿酸治疗的一线用药，包括CKD≥3期的患者。条件允许时使用别嘌醇之前均建议进行HLA?B*基因检测，如无法进行基因筛查，应从最小剂量开始使用。虽然别嘌醇疗效显著、价格低廉，但在中国人群中使用应特别