中药治疗反复发作痛风性关节炎一例
医院
中医科段灿新
患者李某，中年男性。年3月4日以“反复双膝关节肿痛数月，再发3天”为主诉初诊。询问既往个人史，得知患者平素喜食海鲜肉类，工作需步行较多，常年检查血尿酸升高，于春节期间饮食不节并节后工作过劳导致双膝关节肿痛再发，在医院住院治疗，诊断为1.双膝关节病，2.高尿酸血症，3.左膝关节半月板后角损伤（Ⅰ级），4.左膝前交叉韧带损伤（Ⅰ级），5.左膝关节积液，6.左踝关节积液。住院时查血尿酸：umol/L，痛止后于年3月1日出院，出院带药塞来昔布、奥美拉唑，及活血化瘀通络止痛为主中药方（桃红四物汤加减）口服，但出院后第二日晚上双膝肿痛再发。
患者自觉西医疗效难持久，症状反复发作，遂转求诊于中医。
诊时症见：双膝关节红肿疼痛，动则加重，屈伸不利，无恶寒发热，胃纳好，口干苦，大便粘滞，小便短赤，夜寐因双膝疼痛欠安。查：舌暗红，苔*腻，脉弦滑。
中医诊断：膝痹
证型：湿热瘀阻证
中医治法：清热利湿，行气活血。
初诊方药：四妙丸加味治疗。拟方如下：
薏苡仁30克*柏12克苍术12克川牛膝15克土茯苓50克猪苓12克泽泻12克白术12克金钱草30克藿香10克秦艽12克桃仁12克香附12克延胡索12克甘草6克7剂，水煎服。3月11日二诊：
诉膝关节肿痛于服药1天后即明显减轻，3天后基本消失，但仍感双膝屈伸不利，近日出现腰膝易劳累，大便仍粘滞，小便增多，混浊，胃纳可，仍口干苦，夜寐转安。舌红，苔薄*腻，脉稍沉，弦滑。考虑瘀阻渐消，现肝肾不足之象，继予原方去秦艽、桃仁、香附、延胡索活血止痛之品，土茯苓用量减至30克，改川牛膝为淮牛膝15克，加宽筋藤15克、杜仲20克、桑寄生15克、狗脊15克以补肝肾、强筋骨，舒筋活络：
薏苡仁30克*柏12克苍术12克淮牛膝15克土茯苓30克猪苓12克泽泻12克白术12克金钱草30克藿香10克宽筋藤15克杜仲20克桑寄生15克狗脊15克甘草6克7剂，水煎服。3月28日三诊：
诉无不适，胃纳可，大便已调，小便仍多泡沫，舌红，苔薄*腻，脉弦滑。中药予二诊方去藿香、宽筋藤、狗脊继续清热利湿，兼以补养肝肾以巩固疗效：
薏苡仁30克*柏12克苍术12克淮牛膝15克土茯苓30克猪苓12克泽泻12克白术12克金钱草30克杜仲20克桑寄生15克甘草6克7剂，水煎服。患者中年男性，平素饮食不节，致湿热内蕴，本案中口干苦、尿短赤或尿浊、大便粘滞、舌红、苔*腻、脉滑等可知患者平素体质以湿热质为主，加之过劳损伤肝肾筋骨，膝为筋之府，最易损伤，本案膝关节屈伸不利、中后期出现腰膝易劳累等正是肝肾不足，腰膝筋骨失养之证。前医不察，见痛则以活血化瘀通络止痛为法治之，即使合用西药消炎止痛，取得一时的效果，但其湿热不除，终易复发。
肝肾不足，筋骨失养，湿热之邪下注双膝，淤堵关节经络，不通则痛当为本案病因病机，故应辨为湿热瘀阻之证，治法当重在清热利湿，兼以行气活血；而当患者湿热得利，瘀阻渐消，肝肾不足之象渐显时，治法则应调整为兼以补肝肾强筋骨。
四妙丸出自《成方便读》，为朱丹溪祛湿名方二妙散加牛膝、薏苡仁二药而成，方中以*柏为君，取其苦以燥湿，寒以清热，善清下焦湿热；伍苍术以辛散苦燥，健脾燥湿，薏苡仁能渗湿，且能舒筋缓急，共为臣药；牛膝补肝肾，强筋骨，引药下行为佐药。该方药仅四味，但配伍严谨，四药合用，具有清热利湿，舒筋壮骨之功效，常用于湿热下注所致的痹病，故本案选用该方为基础方加味治疗，加土茯苓、猪苓、白术、泽泻、金钱草、藿香等以加强清热利湿之功；初诊用川牛膝，加秦艽、桃仁、香附、延胡索等以行气活血，通络止痛；二诊后加宽筋藤、杜仲、桑寄生、狗脊等以加强补肝肾强筋骨。在不同阶段患者表现出不同病理变化以加减化载。
本案患者服药后收到了不错的疗效，印证了患者湿热阻滞为主，兼有气滞血瘀、肝肾不足的病因病机，再次说明了中医治病当慎察详参，恪守病机，严选方药，并随病情变化而调整药方，遵循“谨察阴阳所在而调之，以平为期”的治疗理念，方几近乎医之道焉。
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