医院每周都会针对典型病例、医药前沿、临床应用……等方面，医院、李氏联合诊所等进行网络连线研讨、学习，以这种常态机制，通过案例分享、病例剖析、专家解读，医院医护诊疗、技能、学识等水平，为广大糖尿病患者提供更严谨、更科学、更周到的诊疗服务。例讨论
付某，女，75岁，主诉“发现血糖升高5年，双下肢肿胀1年再发1周。”年12月25日就诊医院。
现病史
5年前体检时发现血糖升高，诊断“2型糖尿病”，予“二甲双胍片”等药物治疗后血糖下降。2年前因血糖控制差，更换方案以“甘精胰岛素24uqn，瑞格列奈片1mgtid，维格列汀片50mgbid”至今。
1年前无明显诱因出现双下肢肿胀，伴双侧小腿发麻、蚁行感，偶有皮肤电击痛，当时医院就诊，诊断“1.2型糖尿病，糖尿病性周围神经病变，痛性周围神经病，糖尿病性周围血管病变;2.高血压病3级极高危;3.慢性肾脏病”。院外除规律服用降糖降压药外，长期服用较大量利尿剂(3-5片，具体药品不详)，水肿时轻时重。
1周前，无明显诱因双下肢浮肿加重，晨轻暮重，自服多种“利尿药”(4-5片，具体不详)无明显缓解，伴口渴口干、双足跖面电击样疼痛。1天前出现右侧踝关节疼痛，夜间疼痛逐渐加重，呈持续性，活动时疼痛剧烈，伴踝关节肿胀、发热。既往史
20余年前因双眼白内障行手术治疗，术后恢复良好；“高血压病”病史5年，最高血压+/90+mmHg，一直坚持用“拜新同30mgbid，倍他乐克片25mgbid，安博诺1片bid”降压，血压波动在-/60-80mmHg；既往无痛风病史。
个人史
生于原籍，无疫区及疫地久居史；无烟酒嗜好；育2子1女，丈夫患2型糖尿病。家族史
否认糖尿病家族史。
体格检查
助检查
超敏c反应蛋白：4.51mg/L；尿生化：U-MALB85.64mg/L，ACR75.5mg/g；果糖胺.9umol/L，糖化血红蛋白6.5%；
TCD：PI指数增高，双侧大脑中动脉M1段血流速度减慢。
颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块形成(右厚0.31cm，狭窄比37%，左厚0.37cm，狭窄比40%)，无名动脉斑块(2.0cm/0.26cm)形成。
下肢血管彩超：双侧腘动脉斑块(左厚0.21cm，狭窄比27%，右1.1cm/0.18cm，狭窄比27%)形成;双侧胫后及足背动脉管壁多发钙化点，左侧足背动脉血流速度减慢。
心脏彩超示：E/A倒置，考虑左心室舒张功能减低。
肌电图：提示糖尿病周围神经病变电生理改变。
眼底照相：双眼底朦胧呈像不清。
临床诊断
2型糖尿病
糖尿病肾病
糖尿病性周围神经病变痛性周围神经病变
糖尿病性周围血管病变高血压病（3级，极高危）
急性痛风性关节炎慢性肾脏病（G4A2期）
高尿酸血症脑动脉硬化
治疗方案
降血糖：甘精胰岛素24uihqn，瑞格列奈片1mgpotid，维格列汀片50mgpobid;
降压：拜新同30mgpobid，倍他乐克片25mgpobid，安博诺1片pobid;
慢性肾脏病用药：复方α-酮酸片2.52gpotid，尿*清颗粒5gpotid;
利尿消肿：呋塞米片20mgpoqd;
抗氧化应激：硫辛酸注射液0.6g静点日1次;
营养神经：甲钴胺片0.5mgpotid;
解热镇痛：双氯芬酸钠肠溶片50mgpobid;
对症及降尿酸：秋水仙碱片0.5mgpobid;苯溴马隆片50mgpoqd。
血糖情况
出院方案
降血糖：甘精胰岛素24uihqn，瑞格列奈片1mgpotid，维格列汀片50mgpobid；
降压：拜新同30mgpobid，倍他乐克片25mgpobid，安博诺1片pobid；
慢性肾脏病用药：复方α-酮酸片2.52gpotid，尿*清颗粒5gpotid；
对症及降尿酸：秋水仙碱片0.5mgpobid；苯溴马隆片50mgpoqd。
问题讨论
在慢性肾脏疾患伴有痛风的患者中如何正确使用利尿剂?应注意什么?继发性痛风与原发性痛风治疗方面用药技巧?
专家建议
1、高尿酸血症（HUA）是嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，与痛风密切相关，并且是糖尿病、代谢综合征、血脂异常、慢性肾脏病和脑卒中等疾病发生的相关危险因素。
2、其诊断标准为：在正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血,以尿酸酶法测定血尿酸水平男性和绝经后女性μmol/L，非绝经期女性μmol/L即可诊断为高尿酸血症。
3、无嘌呤或严格限制嘌呤饮食5d后血尿酸和尿尿酸排泄情况，高尿酸血症分为排泄不良型、生成过多型和混合型。
4、高尿酸血症的分型：
5、高尿酸血症的并发症：高尿酸血症与痛风密切相关，最常见表现为痛风性关节炎，但长期HUA可引起和/或加重其他多器官损伤，出现关节破坏、并发肾脏病变(尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石、肾功能不全)、可以同时伴有高血糖、血脂紊乱、高血压、动脉硬化、冠心病、心功能不全及卒中等。
6、HUA的高危人群：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。
7、高尿酸血症的治疗:
（1）生活方式：健康饮食、禁烟酒、坚持运动和控制体重等，①禁烟酒；②减少高嘌呤食物的摄入；③减少富含果糖饮料的摄入；④大量饮水(每日ml以上)；⑤足量的新鲜蔬菜（每日g以上）；⑥防止剧烈运动或突然受凉；⑦控制体重(BMI18.5～23.9kg/m2)；⑧规律饮食和作息。
（2）积极控制肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、卒中、慢性肾病等。合并高血糖、血脂紊乱、高血压者积极降糖、调脂、降压治疗的同时，尽量选择有利于尿酸排泄的药物，如：SGLT2抑制剂，氯沙坦等有不同程度的降尿酸作用，建议按患者病情适当选用。
（3）急性痛风的消炎镇痛治疗：痛风急性发作期应卧床休息，抬高患肢、局部冷敷。推荐及早(一般应在24h内)进行抗炎止痛治疗，通常一般先选用NSAIDs（依托考昔、吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布等），如对NSAIDs有禁忌，则选用低剂量秋水仙碱。(1.5mg/d)。上述药物有禁忌或效果不佳时可考虑选择糖皮质激素控制炎症。急性发作累及1～2个大关节，全身治疗效果不佳者，可考虑关节内注射短效糖皮质激素。
（4）降尿酸药物：痛风患者在进行降尿酸治疗时，抑制尿酸生成的药物，建议使用别嘌醇或非布司他；促进尿酸排泄的药物，建议使用苯溴马隆。用别嘌醇之前,建议筛查人类自细胞抗原HLA-B*，如为阳性，就不要用别嘌醇。降尿酸药物建议从小剂量起始，逐渐加量。
护理卫教
护理评估
卫教重点及目标
卫教后追踪评估
卫教知识拓展
足部护理卫教
1、每日检查足不情况：(①皮肤干燥，皲裂②水疱和老茧③皮肤温度，颜色④趾甲异常⑤肿胀，溃疡，炎症⑥霉菌感染⑦处理各种损伤，如擦伤，水疱等)
2、泡脚有要求：(温度：37°、时间：15分钟、浅色毛巾擦干、观察：有无渗血渗液)
3、鞋袜要选择：(软皮面、缚带鞋厚底胶、魔术贴鞋)
4、消除危险因素：1.戒烟限酒、2.不宜赤脚行走3.不宜用化学制剂(鸡眼膏，胶布)4.不宜(用火炉，取暖器或热水袋)取暖。
5、血糖监测：将血糖控制在合理的范围中，避免发生高血糖及低血糖。
高尿酸血症的护理卫教
1、普及相关的高尿酸血症的常识。
2、制定个体化的生活方式干预(提倡均衡饮食，控制食物中的嘌呤含量)。
3、提倡大量饮水，适当使用含果糖胺较少的水果(水果富含钾元素及维生素C,可降低痛风的发作风险)。
4、限制酒精摄入(酒精可增加痛风发作的风险，禁饮*酒、啤酒和白酒。)
5、控制体重。建议患者将体重控制在合理的正常的范围(BMI:18.5-23.9kg/m2)
营养卫教
营养评估：体位及其生化指标
营养评估：与营养相关身体检查
1
营养评估：饮食/营养相关史
2
实际摄取量
3
诊断问题4
1、蛋白质摄取过多
2、脂肪摄入过多
3、碳水化合物摄取不足
4、体重过重
营养介入
蛋白质摄入问题
简单记忆
一盒牛奶（mL）含蛋白质约7克，一个鸡蛋（1斤8个鸡蛋）含蛋白质约7.5克，一两瘦猪肉含蛋白质约10克，二两米饭含蛋白质约2.6克，二两馒头含蛋白质约7克
运动干预
频率：每周5天强度：时间：20分钟持续活动方式：动用肌肉群的、持续的、有节律的运动（如：仰卧抬腿等）
专家指导
营养治疗
（1）总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接近理想体重。
（2）蛋白质摄入：对于非透析DKD患者，蛋白质摄入大约应为0.8g.kg-1.d-1。高蛋白摄入（超过总热量20%或＞1.3g.kg-1.d-1）与糖尿病患者肾功能下降，尿蛋白增加相关。因此肾病患者应避免高蛋白饮食，控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%。不推荐每日蛋白质摄入低于0.8g.kg-1.d-1，ADA建议若单纯stage4-5期的肾病病人若要考量尿蛋白流失的话，可以蛋白质需求建议0.6g.kg-1.d-1＋urinaryproteinloss(尿蛋白流失)。通常临床上会在尿蛋白3-5g/day时才会补回流失量。因低于此标准的蛋白质摄入并未改善eGFR下降，也未减少心血管风险。蛋白质来源不要都强调在动物性蛋白补充，可以部分以植物性蛋白（大豆制品）取代。因为红肉确实含有丰富的氨基酸及血红素铁，近期也有些研究显示亦含有促肾*性的物质，故对于蛋白质来源会建议部分可以选择家禽、鱼或植物性蛋白质来源取代。且肾病末期病人贫血要改善，除了饮食中铁要足够以外，大部分肾病变贫血是因为红血球生成素生成不足，并非单纯的铁缺乏导致。需要注意的是，鸡蛋确实是非常完整的蛋白质来源，但是蛋*的磷含量高（每一百克含mg）。对肾病变病人而言，血磷过高容易骨质病变，甚至间接造成肾损伤，所以饮食中的磷量也需注意。因此病人要吃蛋的话，会建议以蛋白为主。尿素氮减少可能是因为总蛋白质摄取量减少有关，而非单纯只有减少鸡蛋摄取的关系。
（3）高尿酸血症护理：痛风是一种代谢性疾病，包括高尿酸血症发作性，急性、慢性关节炎，痛风石形成以及痛风性肾病。饮食上要节制饮食，避免酗酒，避免暴饮暴食，避免大量进食高嘌呤食物，多食用碱性食品，多饮水，以促进尿酸排泄，保持精神愉快，避免过度劳累，避免着凉。
运动强度评估表
用于患者运动指导
RPE运动评级表是指在运动时，感觉有多费力。TheBorgRatingofPerceivedExertion(RPE)评级表是其中一种最容易评估运动强度的方法，让参与者借着运动时的自身感觉（心跳、呼吸、排汗、肌肉疲劳等），来估计运动时的强度。RPE评级强度6，代表身体一点都不费力，并不算是运动。RPE评级强度的最佳范围是12-14分强度之间，属于带氧运动，而评级强度15-16属于阻力运动/肌肉锻炼。