经常有读者在后台留言，询问「无症状高尿酸血症要不要治？怎么治？」。针对这个问题，内分泌时间特约作者牟利宁教授，结合国内外指南与临床实际，浅谈一则。
01
治与不治，一直充满争议
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（版）》指出，中国高尿酸血症的患病率达13.3%，而痛风仅1.1%，高尿酸血症的患病率是痛风的10多倍。可见，大多数高尿酸血症并不发展为痛风，只有尿酸盐结晶沉积造成损害才出现痛风。
有研究发现，无症状高尿酸血症患者中，痛风的年发病率在血尿酸μmol/L时为4.9%，～μmol/L时为0.5%，≤μmol/L（7mg/dL）时仅为0.1%。
但高尿酸与痛风、肾结石、慢性肾病有明确的因果关系；是高血压、糖尿病、心血管疾病的危险因素；并与以下危险因素共存，如代谢综合征、卒中、高龄、男性、肥胖、脂代谢紊乱、酗酒等。
因此，要不要对无症状性高尿酸血症进行药物干预？这个问题一直在争议中，国外指南大多不建议，而国内指南较为积极。
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国内外指南、专家共识有不同建议
美国风湿病学会（ACR）年5月发布了痛风管理指南建议，对于无症状高尿酸血症患者（血尿酸水平＞6.8mg/dL，即.6μmol/L），且无痛风发作或皮下痛风石者，建议不要使用降尿酸药物（包括别嘌呤醇、非布司他和丙磺舒)。
《中国高尿酸血症/痛风患者实践指南》年、《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（版）》建议对符合以下条件的无症状高尿酸血症起始降尿酸药物治疗：
血尿酸水平≥μmol/L。
血尿酸水平≥μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期)。
03
国内专家之间也尚未达成共识
在中华医学会第十九次全国内分泌学学术会议（CSE）上，来自华中科技大学同医院的曾天舒主任和中医院李焱主任就这一问题展开了「辩论」。
曾天舒主任指出，无临床症状高尿酸血症需要药物治疗。
高尿酸血症绝不仅仅是引起痛风或关节痛这么简单，无症状高尿酸血症与肾脏损伤、心血管疾病高发、心衰死亡率增加、甚至某些癌症高发有密切关系。
《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（版）》推荐别嘌醇或苯溴马隆为无症状高尿酸血症患者降尿酸治疗的一线用药。
如果单药足量、足疗程治疗后，血尿酸不能达标的患者，可以考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物，但仍然不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。
李焱主任指出无临床症状高尿酸血症不需要药物治疗。
我国人口基数大，无症状高尿酸血症患者较多，甚至有些患者还是孩子，与高尿酸血症相关的慢性病目前只能证明是相关关系，而非因果关系；双能CT显示关节尿酸盐沉积的患者，未来是否会发生急性痛风性关节炎并不确定。
目前也没有证据显示尿酸降下来后，患者的尿酸盐沉积会消失或关节损伤能够得到缓解。并且面临降尿酸药物的严重副作用风险。
美国医师协会（年）不推荐对初发痛风或痛风发作不频繁的患者进行长期降尿酸治疗。而《高尿酸血症/痛风患者实践指南》也指出，无症状高尿酸血症是否需要药物治疗仍需要更多的证据。
目前来说，并没有证据显示无症状高尿酸血症需要强烈推荐进行药物干预，建议还是首选非药物治疗。
无论要不要使用药物干预，背后都有很多文献支持。
比如高尿酸血症相关的糖尿病目前只能证明是相关关系（饮食因素、酒精摄入、肥胖），而非因果关系等。因胰岛素分泌可导致血尿酸水平升高，故患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物，如双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等药物。
04
循证医学与实际临床也有不同声音
1、关于降尿酸药物的的功效和安全性、副作用风险，有研究对此进行了系统评价。通过PubMed数据库搜索相关RCT研究，经过筛选，最终有13篇文章符合纳入标准。
其中有8项研究涉及到给高尿酸血症患者使用别嘌呤醇（剂量范围~mg），观察其心血管疾病和肾脏预后。3年后统计显示，别嘌呤醇比常规治疗能更有效地降低血清尿酸水平、尿白蛋白排泄率和血清肌酐（所有P值＜0.01），同时升高eGFR（P＜0.01）。
其中5项研究涉及到非布司他（剂量范围10~80mg），在3期CKD的一项试验中，患者被随机分配到非布司他组（n=21）和别嘌醇组（n=19），两组患者接受常规治疗，即降脂药、抗血小板药物和降压药物，非布司他明显降低血清尿酸水平，从2.2mg/dL降低到0.3mg/dL，（P=0.）
但是，上述研究中有11项存在偏倚，尤其是，若同时服用降低心血管疾病风险的药物（如β受体阻滞剂、ACEI、小剂量阿司匹林等）可以升高血尿酸水平，或者降糖药物二甲双胍和SGLT-2i可以降低血尿酸水平，对血尿酸水平存在一定的影响。
所以，上述这些研究尚不能确定降尿酸治疗的优缺点，需要更多的RCT研究。
2、降尿酸药物药物存在一定的不良反应。
关于非布司他和别嘌醇的患者心血管安全性研究——CARES试验结果提示，非布司他组心血管死亡风险高于非非布司他组。
目前别嘌醇仍然是ULT的主要药物，但是别嘌醇存在潜在的致命性超敏反应综合征（AHS），主要表现为严重的皮肤不良反应（SCAR），平均反应时间为10周，中位时间为3周。
在美国AHS估计的发病率大约为1：0，报告的死亡率为20%~25%，因此这一项不良反应值得重视。
05
争议何时结束？
国外
年1月，糖尿病内分泌综合学会（IDEA）发布了无症状高尿酸血症的管理共识，就一直充满争议的无症状高尿酸血症的定义和管理给出了指导建议：
1、对于肾功能正常（eGFR≥90mL/min/1.73m）的无症状高尿酸血症患者，当血尿酸≥9mg/dL（.5μmol/L）时，别嘌醇作为一线用药。
低剂量起始，50~mg/d，并且缓慢增加到达标剂量。在使用前尽量进行基因检测，对于HLA-B*58:01基因阳性者不宜使用别嘌醇。
2、对于血尿酸＞6.8mg/dL（.6μmol/L）的3期和4期慢性肾病患者，或者存在肾结石的患者应该开始降尿酸治疗，对于慢性肾病患者建议将非布司他作为其一线用药选择。
一方面是肾病患者需要调整药物剂量，这类药物更方便，另外别嘌呤可出现严重的过敏反应。一般以40mg/d作为起始剂量，缓慢增加到达标剂量。
3、对于CKD患者开始使用非布司他时需要谨慎，因为CKD患者通常与心血管疾病相关。
4、对于影响尿酸的药物需要进行调整，可以考虑将降压药从利尿剂转变为CCB或ARB类药物，比如氯沙坦和/或钙通道阻滞剂。
国内
年7月《中国高尿酸血症/痛风患者实践指南（年）》发布，建议：
无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等。当血尿酸≥μmol/L时，为预防出现糖尿病、高血压、肾损伤和心血管疾病，建议降尿酸药物治疗。
事实上是否需要对无症状高尿酸血症患者进行规范的降尿酸药物治疗尚存争议，需要更多的临床研究证据。故欧美地区的高尿酸血症指南则推荐，无症状高尿酸血症仅在合并CKD和心血管危险因素时才需进行降尿酸药物治疗。
可见无症状高尿酸血症患者应首先采用非药物治疗措施控制血尿酸水平，即调节饮食、加强锻炼及控制体重等。至此，国外、国内两大指南终于一致了。
06
饮食、运动干预是基础
所有无症状高尿酸血症患者都需要进行饮食和运动干预，并长期坚持这些非药物治疗措施。
1、饮食方面：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓肉汤、高果糖饮食、饮酒（尤其是啤酒）等均可使尿酸水平升高。
不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益；不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。
2.建议多饮水，每日饮水量保证尿量在每天mL以上，最好在每天ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。
3、坚持运动，控制体重
每日低强度运动30至1小时以上，每周4~5次。国内外研究表明，低强度的有氧运动可降低痛风发病率，而中～高强度运动可能使尿酸排泄减少，血尿酸水平上升，反而增加痛风的发病率。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。
4.疾病因素：高尿酸血症多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。对这些患者进行血尿酸检测，及早发现高尿酸血症。
5.避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等。
划重点
1、无症状高尿酸血症患者，首选非药物治疗，通过饮食、运动干预控制血尿酸水平。
2、基于国内指南，血尿酸≥μmol/L时，应该开始降尿酸药物治疗。若合并高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD2期）等，血尿酸≥μmol/L时就应该开启降尿酸治疗。
3、尿酸单位换算的一点补充：mg/mLx59.5=μmol/L
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