高尿酸血症

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TUhjnbcbe - 2024/3/14 16:12:00
                            

原创廖涌医学界内分泌频道

*仅供医学专业人士阅读参考

一例从高尿酸血症到痛风再到肠穿孔的患者引发的思考

在临床工作中,我们遇到了很多高尿酸血症与痛风的患者。但是,下面这一例患者却是让人感觉既可怜,又“可恨”。

病例分享

患者男性,65岁。

因“发现血尿酸升高15年,反复全身多关节疼痛10余年,加重半月”来我院就诊入院。患者15年前单位体检时发现血尿酸升高未予重视,此后多次体检均发现血尿酸波动在-umol/L,医生多次叮嘱饮食调整及药物治疗,因无关节疼痛症状等症状,患者均拒绝治疗。

10余年前饮酒后出现双足第一趾跖关节红肿、疼痛,伴皮温升高,诊断为“痛风、痛风性关节炎”。多次服用“草药”后症状缓解。7年前于我院就诊明确诊断为“痛风性肾病、慢性肾功能衰竭”,经抢救成功出院后仍未重视及复查治疗。

半月前,患者无明显诱因出现全身多处关节疼痛,以双手指间关节疼痛明显,右侧食指第二指间关节、左足第五足趾关节溃烂,部分关节软骨及骨面暴露,可见大量豆腐渣样脓性分泌物渗出,压之疼痛明显,伴皮温升高。患者因疼痛难耐于入院前一天自杀,颈部可见明显刀刺伤。

入院2天后患者因腹胀行腹部CT提示:消化道穿孔。遂予以转外科继续治疗。

既往有高血压病史20余年。无特殊家族史。

查体:体温37.2℃,血压/70mmHg,心肺腹未见明显异常,右侧颈部可见一刀刺创面,全身多处关节可见大量痛风石形成,右侧食指第二指间关节、左足第五足趾关节溃烂,部分关节软骨及骨面暴露,可见大量豆腐渣样脓性分泌物渗出,压之疼痛明显,伴皮温升高。双下肢无明显凹陷性水肿。

辅助检查:钾5.5mmol/L,血肌酐umol/L,血尿酸umol/L,中性粒细胞比率84.2%,C反应蛋白33.6mg/L,降钙素原0.ng/ml。

看到这一例患者的情况,我们忍不住要去思考这样一些问题

■1.无症状的高尿酸血症就可以不进行降尿酸治疗么?

答:当然不行。中国高尿酸血症的总体患病率为13.3%,痛风为1.1%[1]。已成为继糖尿病之后又一常见代谢性疾病。高尿酸血症是痛风最重要的生化基础,无高尿酸血症无痛风。在高尿酸血症患者当中,绝大多数并无症状,约10%-15%会进展为痛风。且痛风发生率与血尿酸水平显著正相关。当血尿酸≥umol/L,发生痛风的危险明显升高;血尿酸≥umol/L时,痛风累计发病率迅速上升[2]。

因此,在《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南()》(以下简称《指南》)中也提出了无症状高尿酸血症时期的干预及目标:对于高尿酸无合并症者,血尿酸>umol/L时应予以干预,目标为umol/L[3];而该患者有高血压病史,属高尿酸有合并症者,则应将控制目标定为小于umol/L。

■2.痛风只有发作时才治疗它么?缓解期就不管它么?

答:当然不是。《指南》中明确提出:对于已经有痛风发作史的患者,均应该进行降尿酸药物治疗,初始治疗目标是将血清尿酸值降到μmol/L以下,已有痛风石或痛风频繁发作、或伴有慢性疾病如高血压、糖尿病、血脂异常、心脑血管疾病的患者最终治疗目标是将血清尿酸降到μmol/L以下,可以有效溶解已生成的痛风石,减少痛风的复发。

血尿酸长期达标可明显减少痛风发作频率、预防痛风石形成、防止骨破坏、降低死亡风险及改善患者生活质量,是预防痛风发作及其相关合并症的关键。为此,大部分患者可能需要长期甚至终生服用降尿酸药物。部分患者若低剂量药物能够长期维持尿酸达标且没有痛风石,可尝试停用降尿酸药物,但仍需要定期检测血尿酸水平,维持血尿酸水平在目标范围。

■3.痛风来了,不听从医嘱治疗,随便吃点止痛药和所谓的“草药”都可行么?

答:当然是不行的。自己买激素、秋水仙碱等口服止痛,甚至去地摊买所谓的“草药”,既对病情没有任何好处,还严重伤害患者的胃肠道,最终造成如上例患者出现的急性消化道肠穿孔。治疗痛风,进行规范化的诊疗是重中之重,《指南》当中明确了痛风的规范用药原则,即:

1)选择降尿酸药物时,应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型;

2)在痛风发作缓解2-4周,起始降尿酸药物治疗;

3)药物治疗过程中出现痛风发作,不建议停用降尿酸药物;

4)联合用药原则:单药足量、足疗程治疗,血尿酸仍未达标的患者,可考虑联合应用两种不同作用机制的降尿酸药物;不推荐尿酸氧化酶与其他降尿酸药物联用。

感悟

如果上例患者能在15年前首次发现血尿酸异常时就认真对待,或是10年已明确诊断为痛风性关节炎时能坚持遵医嘱服药、按时随访。到了今天,患者不会因疾病所致疼痛产生轻生的念头,也不会因治疗不及时导致终末期肾病,更不会因胡乱用药致急性消化道穿孔而影响生命。

不要小瞧高尿酸血症或者早期痛风!不重视它,它总有一天会让你追悔莫及!

参考文献:

[1]LiuR,HanC,WuD,etal.BiomedResInt,,:.DOI:10.//

[2]EdwardRoddy,etal.RoddyandDohertyArthritisResearchTherapy,12:.

[3]中国高尿酸血症与痛风诊疗指南.

本文首发丨医学界内分泌频道

本文作者丨廖涌

原标题:《早期血尿酸升高不重视,最后痛到轻生!

主任查房》

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